Artroskopowe leczenie zespołu bolesnego barku

Zespół bolesnego barku (ZBB), to zbiór objawów bólowych w  okolicy barku pogarszających się głównie w trakcie obszernych ruchów, szczególnie odwiedzenia oraz rotacji zewnętrznej i wewnętrznej ramienia. Dolegliwości są najczęściej spowodowane zmianami patologicznymi w strukturach barkowych (stawach, mięśniach i ścięgnach, więzadłach i torebce stawowej). Zaburzenia te mogą wynikać ze zmian zwyrodnieniowych, przeciążeń, urazu, chorób neurologicznych, a nawet stresu. Do ZBB zaliczane są stany zapalne struktur okołobarkowych (kaletek, mięśni i ścięgien), zespół cieśni podbarkowej, uszkodzenie stawu barkowo-obojczykowego na skutek zwichnięcia barku, uszkodzenia poszczególnych mięśni lub całego stożka rotatorów,  zmiany zwyrodnieniowe, stan zapalno-zrostowy tkanek zwany zamrożonym barkiem oraz wszelkie urazy kostno-stawowe i stłuczenia w obrębie stawu barkowego.

W Occupational and Enviromental Medicine w 2002 r. przedstawiono badania przeprowadzone w latach 1990 a 1995 na osobach pracujących, które w ciągu pracy zgłaszały m.in.bóle barku. Osoby te były urodzone w roku 1938, 1943, 1948 i 1953. Udowodniono, że częstość przewlekłego bólu barku zwiększała się wraz z wiekiem i częściej dotyczyła kobiet.

Ponieważ staw barkowy ma duży zakres ruchomości w wielu płaszczyznach, jego ból często prowadzi do ograniczenia ruchomości i aktywności ruchowej. To zaś powoduje powolne usztywnienie barku, które zwiększa dolegliwości bólowe i znacznie utrudnia proces leczenia.

 Objawy i przyczyny bolesnego barku

Pierwszym objawem jest ból barku w trakcie wykonywania obszernego ruchu, tj. próba podrapania się po plecach lub sięgnięcia przedmiotu z wysokiej półki. Problemem zaczyna być ruch odwiedzenia ramienia, pacjent zaczyna zauważać znaczną różnicę w ruchomości obu obręczy barkowych. Kłujący, ostry ból pojawia się w momencie próby dźwignięcia cięższego przedmiotu czy zakupów. Charakterystyczne jest, że ból pojawiać się może w nocy i wybudzać pacjenta ze snu.

Zespół bolesnego barku

Najczęstszymi przyczynami zespołu bolesnego barku są: stan zapalny w okolicy struktur barkowych (spowodowany urazem, zwyrodnieniem, przeciążeniem lub chorobą stawu), nadmierna lub ograniczona ruchomość stawu barkowego oraz tzw. dysbalans mięśniowy, czyli sytuacja, kiedy niektóre mięśnie wykonują większą pracę przejmując funkcje mięśni mniej zaangażowanych. Dochodzi wówczas do nierównowagi mięśniowej, która przyczynia się do nieprawidłowej gry stawowej w stawie barkowym.

Jeżeli problem ZBB dotyczy sportowców, najczęściej spowodowany jest on przeciążeniami prowadzącymi do powstania stanu zapalnego np. kaletki maziowej pod mięśniem naramiennym lub uszkodzenia mięśni stożka rotatorów. Gdy badania obrazowe nie wykazują uszkodzenia ani zapalenia, problem tkwi gdzieś indziej.  Wg Anny Hartman z Athletes' Performance w Phoenix w Arizonie, główną przyczyną bólu barku jest osłabiona stabilność łopatki i brak kontroli mięśni odpowiadających za jej prawidłowy ruch.

Niekiedy przyczyną bolesnego barku są zaburzenia w innej okolicy ciała. Mamy wówczas do czynienia z bólem rzutowanym, np. z kręgosłupa szyjnego lub serca. Dlatego lekarz, aby zdiagnozować zespół bolesnego barku musi wykluczyć inne dolegliwości.

Jak podaje dr J.B. Lemański specjalista ortopedii i medycyny sportowej z Ambulatorium Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Leczenia Otwartego w Warszawie, trakcie wizyty lekarskiej ortopeda wykonuje badanie przedmiotowe oparte o diagnostykę wg J. Cyriaxa lub algorytm Hirschfielda, oceniający stan pacjenta w początkowej fazie ZBB. Dodatkowo mogą zostać zlecone badania obrazowe, tj. wykonanie zdjęcia rentgenowskiego RTG lub CT– oceniające stan kostno-stawowy oraz badanie ultrasonograficzne USG lub rezonans magnetyczny MRI – oceniające stan tkanek miękkich barku.

 Leczenie zespołu bolesnego barku

Początkowo leczenie najczęściej jest objawowe. Polega na zmniejszeniu dolegliwości bólowych i zwiększeniu lub utrzymaniu zakresu ruchu. Lekarz często zaleca odpoczynek oraz przyjmowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Jeśli problemem jest nierównowaga mięśniowa, odpowiednia praca z rehabilitantem powinna przynieść dobre efekty.

Jeżeli zaś ból barku spowodowany jest znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawie barkowym czy uszkodzeniem jednego z więzadeł lub ścięgien, wykonywany jest zabieg operacyjny. Jednym z zabiegów na stawie barkowym jest artroskopia, która dzięki swojej małej inwazyjności i dokładności jest najpowszechniejszą metodą operacyjną.

 Artroskopia w ZBB

Zabieg artroskopowy przeprowadzany na stawie barkowym polega na wykonaniu 2 niewielkich nacięć, po jednym z przedniej i z tylnej strony barku. W otwory wprowadzana jest elastyczna rurka ze specjalną kaniulą, która umożliwia wprowadzenie mikronarzędzi chirurgicznych oraz światłowodu z kamerką, dzięki której wnętrze stawu wyświetlane jest w powiększeniu na monitorze. Rodzaj przeprowadzanego działania leczniczego w barku zależy od dysfunkcji, która powoduje u pacjenta zespół bolesnego barku.

Obraz widziany w czasie artroskopii

Najczęstszymi zabiegami artroskopowymi barku są:

• Zabieg wg Bankarta (tzw. reinsercja obrąbka) – w przewlekłej niestabilności barku spowodowanej oderwaniem przednio-dolnej części obrąbka stawowego. W trakcie artroskopii oderwany fragment przymocowywany jest za pomocą kotwic na swoje pierwotne miejsce
• Odbarczenie ciasnoty podbarkowej – w tzw. zespole ciasnoty przestrzeni podbarkowej, która jest najczęstszą przyczyną ZBB. W trakcie zabiegu operator poszerza przestrzeń podbarkową, wykonuje plastykę stawu barkowo – obojczykowego i, jeśli jest to konieczne, naprawia uszkodzone ścięgna rotatorów
• Reinsercja pierścienia rotatorów – wykonywana w uszkodzeniu pierścienia rotatorów, czyli miejsca przyczepu do kości ścięgien mięśni rotujących i stabilizujących bark. W trakcie zabiegu oderwane ścięgna są uwalniane, oczyszczane i dokładnie przytwierdzane do kości za pomocą szwów i kotwic
• Synowektomia stawu – w trakcie zabiegu usuwana jest zmieniona i przerośnięta z powodu przewlekłego stanu zapalnego błona maziowa w obrębie stawu barkowego
• Uwolnienie w tzw. zespole zamrożonego barku – zabieg polega na przecięciu i oczyszczeniu okolic torebki stawowej barku, która w przebiegu choroby ulega powolnemu usztywnieniu
• Oczyszczenie stawu barkowego lub ścięgien mięśni barku ze złogów wapniowych – w trakcie zabiegu operator usuwa zwapnienia oraz zniszczone fragmenty ścięgna

 Zabieg artroskopowy barku najczęściej wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i trwa ok. 1 godziny. Po operacji zaszywane są wcześniej wykonane nacięcia, a niekiedy w razie potrzeby lekarz umieszcza w stawie dren, który odprowadza zbierającą się krew na zewnątrz.

 Postępowanie pooperacyjne i rehabilitacja

W zależności od tego co było w trakcie operacji wykonywane, lekarz zaleca umieszczenie operowanej ręki w specjalnej ortezie (tzw. temblaku) na czas do ok. 4 tygodni. Ranki po artroskopii goją się szybko i szwy usuwane są po ok. 7-10 dniach. Do momentu kiedy lekarz zaleci zdjęcie ortezy, bark można chłodzić, aby zmniejszyć obrzęk pooperacyjny. Natomiast pod okiem doświadczonego terapeuty mogą być wykonywane delikatne masaże limfatyczne oraz ćwiczenia korekcyjne prowadzone w bezbolesnym i zaleconym przez lekarza zakresie ruchu. W ustępowaniu krwiaka i obrzęku pomóc może nalepienie Kinesiology Tape’ów, specjalistycznych, elastycznych plastrów, które poprzez delikatne podniesienie skóry, zwiększą przestrzeń pod nią i poprawią przepływ między tkankami.

Rehabilitacja po artroskopii barku polega na nauce i odtworzeniu prawidłowych wzorców ruchowych oraz zwiększeniu ruchomości, siły i wytrzymałości mięśni obręczy barkowej. Czas powrotu do pracy biurowej to ok. 2 miesięcy, do normalnej aktywnośći fizycznej ok. 2-3 miesięcy, natomiast powrót do wyczynowego sportu, w trakcie którego mocno obciążany jest staw barkowy, trwać może czasami nawet do pół roku.

 Kliniki i specjaliści wykonujący artroskopię barku w przebiegu zespołu bolesnego barku

Operacja artroskopowa barku

Artroskopowe leczenie zespołu bolesnego barku wykonywane jest w każdej klinice ortopedycznej. W Łodzi jednym z najbardziej doświadczonych w tym temacie jest prof. Jarosław Fabiś, kierownik Kliniki Artroskopii, Chirurgii Małoinwazyjnej i Traumatologii Sportowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi. Profesor przyjmuje pacjentów również w swojej klinice FMC w Łodzi, w której pacjent może przechodzić rehabilitację przy użyciu sprzętów tj. szyna do ciągłego ruchu biernego lub systemu Biodex czy Kaisser.

Innym wybitnym łódzkim specjalistą w dziedzinie ortopedii i chirurgii barku jest dr hab.n.med. Marcin Domżalski, lekarz i konsultant medyczny m.in. reprezentacji Polski w siatkówce mężczyzn i kobiet oraz czynny wykładowca Kongresu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Artroskopowej. Przyjmuje w swojej przychodni SPORTO w Łodzi, w której pod okiem doświadczonych fizjoterapeutów pacjent wraca do aktywności fizycznej i wyczynowego sportu.

W Katowicach w przychodni Angelius przyjmuje dr n.med. Roman Pawlas, specjalista leczenia dysunkcji urazowych układu ruchu, w szczególności w obrębie końćzyny górnej. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki, Sekcji Chirurgii Barku i Łokcia.

W Polsce jednym z najczęściej przez ortopedów stosowanych sprzętów do artroskopii barku są urządzenia firmy Arthrex. Firma ta od lat wyposaża kliniki w najnowocześniejszy sprzęt i regularnie organizuje Konferencje, Kursy i Kongresy naukowe obejmujące zagadnienia chirurgii artroskopowej, chociażby International Knee & Shoulder Course, który odbędzie się w maju 2014 r. w Monachium.

W Europie koszty zabiegu artroskopii barku plasują się różnie. Na Litwie w klinice Nordorthopaedics Orthopaedic Surgery Clinic za artroskopię barku płaci się od €1450 (ok.6 tys.zł.). A w Essex w The Horder Centre Crowborough całkowity koszt zabiegu wynosi £4465 (ok.23 tys.zł). W Stanach Zjednoczonych wychodzi dużo drożej. Średni koszt artroskopii barku to $20,000 (ok.61 tys.zł), np. w klinice  Harvard Park Surgery Center za artroskopię barku płaci się $19,100 (ok.58 tys.zł), a w Aspen Surgery Center zapłacimy $23,600 (ok.72 tys.zł).

Artroskopia stawu barkowego jest zabiegiem o bardzo szerokim polu działania. W zespole bolesnego barku dzięki niewielkiemu nacięciu i precyzyjnej pracy wewnątrz stawu, lekarz osiąga szybkie zmniejszenie dolegliwości bólowych i skrócenie okresu rekonwalencencji. W badaniach przedstawionych w British Editorial Society of Bone and Joint Surgery udowodniono, że u 65 pacjentów z bolesnym barkiem, u których przeprowadzono operację artroskopową, w ciągu 2-5 lat po zabiegu stwierdzono 89% poprawę w porównaniu w zabiegiem metodą otwartą.

Można więc wnioskować, że jeśli artroskopii towarzyszy dobra praca z rehabilitantem, efekt zmniejszenia bólu i odtworzenia pełnego zakresu ruchu i siły w barku powinien być trwały i zadowalający pacjenta.

Źródło: Medycyna Praktyczna, MedTube, PTMS