Diagnostyczne badanie jaskry

Co to jest jaskra?

Jaskra (łac.Glaucoma) to grupa chorób, które prowadzą do trwałego i postępującego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Najczęściej czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój neuropatii jest podwyższone ciśnienie wewnątrz gałki ocznej. Leczenie jaskry może mieć charakter zachowawczy i wówczas do ustabilizowania ciśnienia śródgałkowego wykorzystywane są specjalne krople. W niektórych przypadkach takie postępowanie jest jednak niewystarczające i konieczne jest poddanie się leczeniu operacyjnemu. 

Przed podjęciem ostatecznej decyzji o leczeniu chirurgicznym jaskry konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań, kwalifikujących pacjenta do operacji. 

Na czym polega badanie kwalifikacyjne do operacji jaskry

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego zalecają, by zabieg chirurgiczny był podstawową metodą leczenia jedynie w przypadku występowania jaskry wrodzonej oraz w jaskrze pierwotnej zamykającego się kąta z całkowitym lub niemal całkowitym zamknięciem kąta przesączania z nieopanowanym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Operacja nie jest zatem standardowym leczeniem pierwszego wyboru, stosowanym u wszystkich pacjentów po rozpoznaniu jaskry. Warto wiedzieć, że operację jaskry wykonuje się dopiero z powodu udokumentowanej nieskuteczności leczenia farmakologicznego oraz laserowego.

Proces diagnostyki jaskry obejmuje kilka kroków:

1. Wywiad medyczny: Lekarz przeprowadzi szczegółowy wywiad medyczny, pytając o objawy, historię rodzinną, choroby współistniejące i stosowane leki. Wartościowe informacje mogą dotyczyć np. utraty pola widzenia, bólów oczu, zmian w ostrości wzroku itp.

2. Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego: Jest to ważny test, ponieważ zwiększone ciśnienie wewnątrz oka jest jednym z głównych czynników ryzyka jaskry. Powszechnie stosowaną metodą pomiaru jest tonometria.

3. Badanie dna oka: Lekarz może użyć specjalistycznego sprzętu, takiego jak oftalmoskop, aby zbadać tylne części oka, w tym nerw wzrokowy. Oceni jego wygląd, poszukując ewentualnych uszkodzeń, takich jak uszkodzenie nerwu wzrokowego czy zmiany w naczyniach krwionośnych.

4. Pachymetria: Ten test polega na pomiarze grubości rogówki oka. Grubsza rogówka może wpływać na wyniki pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego.

5. Test pola widzenia: Jest to kluczowy test, który ocenia zdolność pacjenta do widzenia obiektów w różnych częściach pola widzenia. W jaskrze może dochodzić do stopniowej utraty pola widzenia, zwłaszcza na obwodzie, więc test ten pozwala na wykrycie ewentualnych zmian.

Diagnostyka jaskry jest istotna, ponieważ wczesne wykrycie choroby umożliwia podjęcie odpowiednich działań w celu spowolnienia postępu choroby i zachowania jak największej funkcji wzrokowej. Nieleczona jaskra może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Regularne badania oczu, zwłaszcza u osób w grupach ryzyka (np. osoby powyżej 40. roku życia, osoby z rodziną chorującą na jaskrę), są ważne dla wczesnego wykrycia choroby i zaplanowania odpowiedniego leczenia.

Charakterystyka metod diagnostyki jaskry

Optyczna koherentna tomografia dna oka

Optyczna koherentna tomografia dna oka (OCT) wykorzystuje fale świetlne (głównie z zakresu podczerwieni). Dzięki takim zjawiskom optycznym, jak np. odbicie i rozproszenie promieni świetlnych, po przetworzeniu możliwe jest uzyskanie wyniku obrazującego wygląd wnętrza organizmu - co ważne, odbywa się to w sposób całkowicie bezpieczny i nieinwazyjny.

Podczas badania wewnętrznych struktur oka obrazowane są po kolei poszczególne warstwy siatkówki. Optyczna koherentna tomografia cechuje się dużą dokładnością: rozdzielczość przekrojów sięga około 5-7 mikrometrów, najbardziej nowoczesne maszyny mogą obejmować jednym skanem grubość tkanki równą nawet jednemu mikrometrowi. Opisywane badanie umożliwia zobrazowanie tych struktur, które ulegają uszkodzeniu w przebiegu jaskry. Wykonanie procedury pozwala ocenić m.in. grubość warstwy włókien nerwowych w obrębie siatkówki oraz tarczę tarczę nerwu wzrokowego. Tomografia optyczna dna oka trwa, w zależności od ilości wykonywanych skanów, od 15 do 30 minut. W jej trakcie pacjent siedzi nieruchomo i jedynym jego zadaniem jest patrzenie w określone przez okulistę miejsce.

Optyczna koherentna tomografia siatkówki wymaga czasami podania środków rozszerzających źrenicę, jakiekolwiek inne przygotowanie ze strony pacjenta nie jest konieczne. Badanie wykonane może być u osób z dowolnej grupy wiekowej, dodatkowo - ze względu na brak jakiegokolwiek ryzyka - można je wielokrotnie powtarzać.

U pacjentów z jaskrą optyczna koherentna tomografia dna oka odgrywa dwojaką rolę:

• Przy rozpoznaniu choroby umożliwia ocenę zmian, do których doszło jeszcze w okresie przed postawieniem diagnozy - pozwala to na podjęcie decyzji o stopniu intensywności wymaganej terapii.

• U osób chorujących na jaskrę badanie to umożliwia ocenienie, czy stosowane leczenie jest skuteczne. W zależności od uzyskanego wyniku okulista może zintensyfikować schemat terapeutyczny lub też zdecydować o konieczności wdrożenia innej metody leczenia jaskry.

Diagnostyka jaskry metodą SL-OCT

Kluczowym badaniem diagnostycznym w kierunku jaskry jest ocena kąta przesączenia, dzięki której można stwierdzić, czy jest on zamknięty, czy otwarty. Do przeprowadzenia badania konieczne jest wykonanie gonioskopii.  W tradycyjnym wydaniu badanie jest inwazyjne, jednak dzięki zastosowaniu SL-OCT możliwe jest wykonanie tzw. nieinwazyjnej gonioskopii.

SL-OCT to inaczej optyczna tomografia koherencyjna skojarzona z lampą szczelinową. Po raz pierwszy koherencyjna tomografia optyczna przedniego odcinka oka (AS-OCT) została opisana w 1994 roku przez Josepha Izatta z Północnej Karoliny. Początkowo zastosował on falę świetlną typowa dla zwykłego OCT o długości 870 nm. Okazało się jednak, że możliwy jest wgląd w głębsze rejony oka przy użyciu fali o długości 1310 nm. Obecnie popularne są dwa urządzenia służące do oceny przedniego odcinka oka - Visante (Carl Zeiss Meditec, Inc) i SL-OCT (Heidelberg Engineering).

Aparat SL-OCT automatycznie dokonuje pomiarów przedniego odcinka oka. Oceniane są:

• wielkość, kształt oraz grubość rogówki i tęczówki
• szerokość kąta przesączenia
• głębokość przedniej komory
• zwężenie kąta przesączenia w warunkach z różnym oświetleniem

SL-OCT to badanie bezdotykowe, bezbolesne i przyjazne dla pacjenta. W gabinecie pacjent proszony jest o umieszczenie brody na stelażu urządzenia oraz o wpatrywanie się w punkt światła wyznaczony przez lekarza. Badający może również poprosić o powstrzymanie się od mrugania i zwrócenie wzroku w inne miejsce. Zdarza się, że przed badaniem konieczne będzie rozszerzenie źrenic za pomocą atropiny. Badanie trwa do kilku minut, a lekarz od razu po jego zakończeniu ma wyniki w postaci obrazów przekazanych przez urządzenie.

Wskazaniem do wykonania badania SL-OCT jest podejrzenie chorób oczu takich, jak: jaskra, zwyrodnienia plamki AMD, schorzenia siatkówki, guzy lub cysty na tęczówce, zmiany cukrzycowe w siatkówce. Badanie wykonuje się również po diagnozie i operacjach w celu oceny przebiegu choroby i postępów w leczeniu. Zwykle przy podejrzeniu jaskry lub innych chorób oczu wystarczy wykonać badanie jednorazowo. W przypadku, gdy pacjent jest w wysokiej grupie ryzyka choroby lub wymaga monitorowania lekarz może zalecić regularne badania.

Zaletami badania są m.in.:

• brak wymogu przygotowania
• szybkość badania
• dokładność pomiaru
• możliwość przeprowadzenia badania od razu po zabiegach okulistycznych
• brak konieczności znieczlenia

Tonometria jako element diagnostyki jaskry

Tonometria jest jednym z najważniejszych badań w diagnostyce jaskry. Dzięki niej możliwe jest wczesne wykrycie zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, którego przyczyny upatruje się w upośledzeniu odpływania cieczy wodnistej z oka.

W badaniu okulistycznym wyróżnia się kilka różnych rodzajów tonometrii. Najpopularniejsza z nich, tzw. tonometria bezkontaktowa (air-puf) wykonywana jest podczas rutynowej wizyty u okulisty. Polega ona na wytworzeniu podmuchu sprzężonego powietrza, dzięki któremu dochodzi do spłaszczenia rogówki. Czas na to potrzebny jest rejestrowany przez aparat, a następnie przeliczany na wartości ciśnienia. Zaletą badania jest szybkość jego wykonywania i brak konieczności znieczulenia miejscowego. Należy jednak podkreślić, że jest to metoda przesiewowa i często obarczona błędem – w zależności od aparatu może zawyżać wyniki przy górnej oraz zaniżać przy dolnej granicy normy.

Aktualnie za najdokładniejszą metodę oznaczania ciśnienia wewnątrzgałkowego uważa się tonometrię aplanacyjną Goldmanna. Do przeprowadzenia badania konieczne jest wcześniejsze znieczulenie miejscowe oka. Przy użyciu lampy szczelinowej, film łzowy zabarwiany jest fluoresceiną. Następnie przykłada się do rogówki końcówkę tonometru Goldmanna. Dochodzi wówczas do wytworzenia okrężnego, fluoryzującego w niebieskim świetle, menisku filmu łzowego w miejscu zetknięcia z urządzeniem. Pryzmat dzieli go na dwa półokręgi, które za pomocą specjalnego pokrętła, badający łączy w literę „S” i odczytuje z jego skali wartość ciśnienia. Zaletą metody jest brak wpływu sztywności powłok gałki ocznej na wynik badania. Z drugiej zaś strony tonometrii Goldmanna nie można stosować w przypadku zniekształceń powierzchni oraz obrzęku rogówki.

Ostatnim stosowanym rodzajem badania jest tonometria impresyjna. Podobnie jak aplanacyjna, wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. U leżącego pacjenta ustawia się pionowo na rogówce tonometr Schiötza. Ma on za zadanie odkształcenie powierzchni oka, której opór zależny jest od ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jego stopień wyznacza skala, który następnie przelicza się na wartość w mmHg. Badanie to jest obarczone błędem u osób starszych, ze względu na dużą sztywność gałki ocznej oraz u cierpiących z powodu choroby Gravesa-Basedowa, u których wynik może być zaniżony.

Tonometria jest jednym z najważniejszych badań, które wykrywa podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Tonometria umożliwia wczesne wykrycie jaskry oraz zapobiegnie utracie wzroku. Osoby z dużą ilością czynników sprzyjających powstawaniu schorzenia powinny mieć wykonaną tonometrię co najmniej raz w roku.

Tomografia siatkówki HRT - badanie w kierunku jaskry

Objawy jaskry, o ile w ogóle wystąpią, mogą być bardzo niespecyficzne. Wówczas jaskrę można wykryć tylko podczas badania okulistycznego. Okulista w badaniu dna oka może dostrzec zmiany w obrębie tarczy nerwu wzrokowego, wzmożone ciśnienie wewnątrzgałkowe w badaniu tonometrem oraz ubytki w badaniu pola widzenia. Badania te są jednak mało dokładne i niewielkie zmiany mogą nie zostać uwidocznione.

Tymczasem w leczeniu jaskry bardzo istotne jest wczesne jej wykrycie. Wtedy jest największa szansa na powodzenie leczenia oraz w najmniejszym stopniu uszkodzony zostaje nerw wzrokowy. W celu szybkiego wykrycia jaskry powinno się badać wszystkich ludzi, a szczególnie osoby w wieku starszym oraz pacjentów z chorobami naczyniowymi, migreną, zaburzeniami endokrynologicznymi i niskim ciśnieniem tętniczym. W diagnostyce i ocenie zaawansowania jaskry przydatne jest badanie tomografem siatkówkowym Heidelberga (Heidelberg Retina Tomograf- HRT).

Tomograf siatkówkowy Heidelberga jest to urządzenie, którego zadaniem jest tworzenie i analizowanie obrazów tylnego odcinka gałki ocznej. Przy jego pomocy udaje się precyzyjnie określić między innymi powierzchnię tarczy nerwu wzrokowego, powierzchnię zagłębienia tarczy i średnią grubość włókien nerwowych. Aparat potrafi ocenić stopień zaawansowania jaskry, uwzględniając obraz nerwu wzrokowego uzyskany podczas badania. Uzyskane wyniki można z sobą porównywać i uzyskać ocenę progresji zmian, która następuje wraz z upływającym czasem.

Urządzenie HRT, dzięki zastosowaniu skaningu laserowego oraz laserowego pomiaru Dopplera, posiada zdolność oceny przepływu krwi przez siatkówkę oraz w tarczy nerwu wzrokowego. Uznaje się, że zaburzenia perfuzji (przepływu krwi) mają ogromne znaczenie w powstawaniu uszkodzeń nerwu wzrokowego i ich wykrycie pozwala na wcześniejsze wdrożenie odpowiedniego leczenia. Podobne znaczenie ma wykrywanie przez laserowy tomograf siatkówki uszkodzeń nerwów w obrębie siatkówki, które pojawiają się wcześniej niż uszkodzenie samego nerwu wzrokowego. Dodatkową zaletą płynącą z diagnostyki jaskry przy pomocy tomografu laserowego HRT jest fakt, iż w badaniu można wykryć wczesne zmiany w obrębie siatkówki, np. obrzęk plamki żółtej w cukrzycy.

Perymetria w diagnostyce jaskry

Stosowane w diagnostyce jaskry badanie perymetryczne ma na celu określenie pola widzenia, czyli zakresu przestrzeni, którą pacjent widzi bez poruszania gałką oczną. W prawidłowych warunkach sięga ono 180 i więcej stopni.

Uważa się, że perymetria stanowi jedną z podstawowych metod diagnostycznych w przypadku podejrzenia jaskry. Związane jest to z tym, że:

• często pacjent początkowo nie zauważa zmian w zakresie swojego pola widzenia (szczególnie tych niewielkiego stopnia).

• Na początku choroby ubytki dotyczą zwykle widzenia obrazu na obwodzie, przez co defekt jest łatwo kompensowany przez odpowiednie ruchy głowy i świadomość występowania problemu nie występuje.

Uchwycenie ubytków widzenia we wczesnym okresie jest o tyle istotne, że zazwyczaj to właśnie one są początkowymi objawami jaskry - bardziej uciążliwe dolegliwości, takie jak ból gałek ocznych czy znaczne zmniejszenie ostrości widzenia, pojawiają się zwykle dopiero wtedy, kiedy choroba jest na znacznym etapie zaawansowania i doszło już do znacznych zniszczeń w obrębie nerwu wzrokowego.

Perymetria jest badaniem nieinwazyjnym i w razie potrzeby może być powtarzana dowolną ilość razy, nie powoduje bowiem żadnych zmian w obrębie oka. Przeprowadzona może być u każdego, w tym u kobiet w ciąży i dzieci - jedynym warunkiem jest zdolność utrzymania przez pacjenta stanu uwagi podczas badania. Przed przystąpieniem do oceny pola widzenia nie jest wymagane żadne przygotowanie. Badanie jest proste: pacjent siedzi z podpartą głową i obserwuje wyświetlany obraz. Kiedy zauważy on pojawienie się punktu świetlnego, sygnalizuje to (zwykle przy pomocy przycisku). Procedurę wykonuje się osobno dla każdego oka, całość badania zajmuje około 30 minut.

Wynik badania perymetrycznego przedstawiany jest w formie graficznej, prezentuje on obszary prawidłowego widzenia oraz ewentualne ubytki w zakresie pola widzenia. W przypadku pacjentów chorujących na jaskrę, wcześniej niezdiagnozowanych, perymetria pozwala stwierdzić, do jakich zmian doprowadziła niema dotąd klinicznie choroba.

Zalecenia co do częstości wykonywania oceny pola widzenia różnią się, zależą m.in. od czynników ryzyka wystąpienia jaskry u danego pacjenta. U osób nieobarczonych zwiększoną możliwością zachorowania badanie można wykonywać co 12-24 miesiące. Jeżeli występują takie czynniki, jak wiek powyżej 40 lat, palenie papierosów oraz rodzinne występowanie jaskry, choremu może zostać zalecone wykonywanie badania perymetrycznego co pół roku.

Perymetria przydatna jest nie tylko do diagnostyki jaskry: u pacjentów już chorujących pozwala ona ocenić przebieg choroby oraz skuteczność zastosowanego leczenia poprzez wykrywanie ewentualnych nowych, dopiero pojawiających się, ubytków w zakresie pola widzenia.