Chirurgia mikrograficzna Mohsa - wizyta amerykańskich specjalistów we Wrocławiu

Doktor Glenn Goldman specjalizuje się w chirurgii mikrograficznej Mohsa oraz rekonstrukcji tkanek i  w tej dziedzinie jest znanym na świecie autorytetem. Wraz z towarzyszącymi mu doktor Kendrą Lesiak oraz Panią Justine Kinerson, uczestniczyli w zabiegach operacyjnych pacjentów ze schorzeniami skóry, analizie preparatów histologicznych oraz w zabiegach rekonstrukcyjnych. W trakcie wizyty w Polsce mogli jednocześnie obserwować rutynową pracę zespołu doktora Bieńka, jak i dzielić się swoją ogromną wiedzą i doświadczeniem. 

Taka wymiana wiedzy stanowić może istotny punkt wyjścia do dalszych badań nad chirurgią mikrograficzną, która stale się rozwija, dając pacjentom z nowotworami skóry coraz większą nadzieję na skuteczne wyleczenie.

Czym jest chirurgia mikrograficzna Mohsa?

Chirurgia mikrograficzna Mohsa (ang. Mohs micrographic surgery; MMS) jest techniką, stosowaną w leczeniu niektórych nowotworów skóry, polegającą na etapowym (warstwowym) wycięciu nowotworów, przebiegającą równocześnie z bardzo dokładną kontrolą histopatologiczną marginesów. Dzięki takiemu postępowaniu, metoda maksymalnie oszczędza zdrowe tkanki, ale jednocześnie prowadzi do wysokiej wyleczalności i niskiej nawrotowości nowotworu. W porównaniu do standardowych metod leczenia raków skóry, np. wycięcia z przedoperacyjnym zaznaczeniem marginesów cięcia, metoda chirurgii mikrograficznej Mohsa pozwala na uzyskanie najwyższych wskaźników wyleczalności.

Zabieg operacyjny, wykonany metodą mikrograficzną Mohsa, rozpoczyna się od usunięcia widocznej części guza wraz z marginesem tkanek, które wizualnie wyglądają na zdrowe. Tworzona jest mapa guza, a z wyciętej tkanki przygotowywane są preparaty histologiczne. Ten etap jest niezwykle istotny, ze względu na to, że tylko odpowiednia preparatyka umożliwia szybkie otrzymanie dobrych jakościowo preparatów, na podstawie których można dokonać właściwej oceny mikroskopowej. W trakcie badania stwierdza się, czy marginesy są wolne od nowotworu, czy nie. W przypadku stwierdzenia w preparacie pozostałości tkanki nowotworowej, cały cykl jest powtarzany aż do otrzymanie wolnych od nowotworu marginesów. Dzięki zastosowaniu warstwowej techniki usuwania guza, możliwe jest maksymalne oszczędzenie tkanki zdrowej, co jest niezwykle istotne w przypadku umiejscowienia nowotworu w miejscach bardzo widocznych, np. na twarzy.

Początki metody Mohsa datowane są na lata 40-te ubiegłego wieku. Od tego czasu jest ona stale modyfikowana i udoskonalana. W Polsce jedynym ośrodkiem publicznym, który zajmuje się chirurgią dermograficzną Mohsa (już od 1994 roku) jest Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, na czele z dr hab. Andrzejem Bieńkiem. Doktor Bieniek jest jednym z nielicznych specjalistów w Polsce, stosujących tę metodę. Jest autorem jej licznych modyfikacji, współwłaścicielem patentu konstrukcji aparatu laboratoryjnego służącego do kształtowania i zamrażania tkanek w MMS.

Ze względu na ciągłe modyfikacje metody Mohsa, na świecie występują znaczne różnice w pracy zespołów specjalistów posługujących się tą techniką. W czasie wspominanego spotkania oba zespoły mogły zapoznać się ze specyfiką swojego rutynowego postępowania. Miejmy nadzieję, że ta wymiana doświadczeń to dopiero początek owocnej współpracy polsko-amerykańskiej w zakresie chirurgii dermograficznej Mohsa, gdyż oba zespoły zadeklarowały kontynuację współpracy w przyszłości.

Chirurgia mikrograficzna Mohsa (CMM)

Etapowe wycięcie nowotworów ze śródoperacyjną kontrolą histopatologiczną marginesów

Opis zabiegu i metoda leczenia:

W leczeniu nowotworów skóry stosowanych jest wiele metod, między innymi: kriochirurgia, radioterapia, terapia fotodynamiczna czy wycięcie chirurgiczne. Ich dobór zależy od charakterystyki danego przypadku nowotworu, a w szczególności – od przewidywalnego (na podstawie znanych czynników ryzyka) stopnia agresji. Chirurgia mikrograficzną Mohsa polega na etapowym wycięciu chirurgicznym z pełną śródoperacyjną kontrolą histopatologiczną marginesów, co umożliwia jednocześnie: radykalne usunięcie tkanek nowotworu oraz maksymalne zaoszczędzenie tkanek zdrowych.

Niezbędnym warunkiem prowadzenia takich badań histologicznych jest skośno-horyzontalne wycięcie guza z następową specyficzną preparatyką tkanek. Wycięte tkanki są opracowywane pojedynczo lub dzielone na fragmenty; każdy z nich jest oznaczony kodem kolorystycznym. Tkanki te są orientowane przestrzennie z zastosowaniem dokładnej dokumentacji graficznej, tzw. mapy guza (tumor mapping). Są one następnie zamrażane, formowane i wklejane w marznące medium naniesione na tzw. stolik kriostatu (czynności te są wykonywane w naszym ośrodku w natrysku ciekłego azotu w autorskim urządzeniu laboratoryjnym, opatentowanym przez Andrzeja Bieńka i dr inż. Janusza Szymkowskiego). Po umieszczeniu w kriostacie wykonywane są skrawki tkankowe grubości 8 mikrometrów, odpowiadające całemu marginesowi chirurgicznemu. Po ich utrwaleniu i zabarwieniu powstają preparaty histologiczne; czas ich sporządzania wynosi przeciętnie 30-60 minut.

W trakcie badania pod mikroskopem stwierdza się, czy marginesy chirurgiczne są wolne od nowotworu, czy też widoczne są w nim jego nacieki. Jeżeli nie ma nowotworu – rana pooperacyjna jest zamykana z zastosowaniem odpowiednio dobranej metody rekonstrukcyjnej. Jeżeli występują nacieki nowotworu – ich lokalizacja jest dokładnie określana i zaznaczana na „mapie guza”. Umożliwia to w dalszym etapie wybiórcze wycięcie chirurgiczne bez nadmiernego wycinania tkanek zdrowych.

Cykl wycięcie – badanie histologiczne trwa aż do momentu całkowitego usunięcia tkanek nowotworowych, co może mieć miejsce po różnej liczbie etapów ( wg naszego doświadczenia od 1 do 8, średnio 1,7). Dopiero po stwierdzeniu ”czystości onkologicznej” w ostatnim etapie wycięcia ubytek jest zamykany, np. z zastosowaniem zeszycia, plastyki przeszczepami lub płatami. W niektórych przypadkach najkorzystniejsze jest pozostawienie rany do zagojenia samoistnego (bez szwów chirurgicznych).

Leczenie sposobem chirurgii mikrograficznej Mohsa jest wskazane głównie w rakach podstawnokomórkowych zaawansowanych, źle odgraniczonych, nawrotowych, w agresywnych odmianach histologicznych. Ze względu na możliwość zaoszczędzenia zdrowych tkanek szczególne wskazanie stanowią guzy zlokalizowane w miejscach o najwyższym znaczeniu kosmetycznym i funkcjonalnym (powieki, nos, środek twarzy).

W porównaniu do klasycznych form leczenia raków skóry (w tym – rutynowego wycięcia chirurgicznego z określonym przedoperacyjnie marginesem wycięcia), metoda chirurgii mikrograficznej Mohsa pozwala na uzyskanie najwyższych wskaźników wyleczalności (nawrotowość od 1 -2% dla raków podstawnokomórkowych z grupy niskiego ryzyka do ok 5-6% dla guzów wysokiego ryzyka).

Czas trwania zabiegów (etapowego wycięcia oraz rekonstrukcji) (zależnie od liczby etapów oraz rodzaju rekonstrukcji) od 2 godzin do kilku dni, średnio 2 – kilkunastu godzin.

Bibliografia: Dudra – Jastrzębska: Chirurgia mikrograficzna metodą Mohsa. Nowa Medycyna 3/2007, s.66-71; Kozioł, A. Bieniek: Specyfika techniki histologicznej skrawków mrożonych w chirurgii mikrograficznej Mohsa. Forum Dermatologiczne, 2015, tom 1, nr 1, 6-11.