Chondromalacja rzepki - leczenie

Rzepka jest wolnym, płaskim fragmentem kostnym o trójkątnym kształcie umiejscowionym z przodu stawu kolanowego między kością udową a piszczelową. Jest największą trzeszczką ciała. Znajduje się pod ścięgnem mięśnia czworogłowego uda przez co każde napięcie tego mięśnia powoduje ruch rzepki. Oprócz tego ustabilizowana jest przez więzadło właściwe rzepki, inne struktury więzadłowo-torebkowo-ścięgniste oraz troczki.

Rzepka wraz z kością udową tworzy staw rzepkowo-udowy. Zewnętrzna, czyli przednia powierzchnia rzepki jest kością, która od wewnętrznej zaś strony pokryta jest najgrubszą warstwą chrząstki stawowej, która występuje w ciele człowieka. W jej centralnej części może dochodzić nawet do 6 mm.

Funkcją rzepki jest przenoszenie dużych obciążeń dynamicznych oraz zwiększanie ramienia siły działania mięśnia czworogłowego. Bez niej mięsień ten traci ok. 30% swojej siły przy kącie zgięcia 45°. Jej trzecią funkcją jest osłona przedniej części kolana zarówno w wyproście jak i zgięciu. Dlatego często nazywana jest w angielskim piśmiennictwie „czapką kolana” (ang. knee cap). Niestety jej ochronne dla kłykci stawu kolanowego umiejscowienie, naraża samą rzepkę na uszkodzenia.

Jednym z głównych schorzeń rzepki jest chondromalacja jej chrząstki. Chondromalacja początkowo jest stanem zapalnym, który doprowadza do powolnego rozmiękania struktury chrząstki, a następnie do jej ścierania i scieńczenia. W zaawansowanej fazie dochodzi do zwyrodnienia w stawie rzepkowo-udowym oraz wyraźnego ograniczenia ruchu rzepki, który przenosi się na ograniczenie ruchu całego kolana. Wg obserwacji G. Bentley’a chondromalacja rzepki w 2/3 przypadków dotyczy kobiet. Mogą się na nią skarżyć zarówno osoby nieaktywne, jak i osoby regularnie uprawiające sport.

Przyczyny i objawy chondromalacji rzepki

Chondromalacja rzepki - rysunek poglądowy

Zdrowa chrząstka stawowa powinna być gładka, lśniąca i elastyczna. Niemal każdy upadek, przeciążenie kolana, osłabienie mięśni uda czy zaburzenie osi stawu kolanowego może doprowadzić do rozwoju chondromalacji. Często wystarczy zbyt bliskie ustawienie rzepki w stosunku do kości udowej, tzw. przyparcie rzepki lub konflikt w SRU (w stawie rzepkowo-udowym) na skutek chociażby dysbalansu siły mięśni otaczających kolano, aby zastymulować proces rozmiękania chrząstki. Istnieje międzynarodowy podział chondromalacji chrząstki opracowany w 1961 r. przez Outerbridge’a:

• I°- chrząstka powoli zaczyna rozmiękać
• II° - powierzchowna warstwa chrząstki pokrywa się owrzodzeniami i z wyglądu staje się „zamszowa”
• III° - pęknięcia chrząstki są głębsze
• IV° - pęknięcia i ubytki chrząstki dochodzą do kości

Główny objawem chondromalacji rzepki jest ból kolana z przodu, który może występować zarówno w trakcie ruchu (przy chodzeniu po schodach, kucaniu) jak i w unieruchomieniu. Dodatkowo może pojawić się obrzęk po przeciążeniu kolana np. po jeździe na nartach czy bieganiu.

Czasami pacjenci skarżą się na uczucie trzaskania i chrupania w kolanie w trakcie jego prostowania i zginania. Dr G. Bentley występujące objawy chondromalacji rzepki dzieli na 2 grupy osób. U jednych dolegliwości pojawiają się po długim unieruchomieniu kolana w zgięciu, np. przy próbie wstania od stołu czy biurka. U innych problem nasila się w przy uprawianiu sportu, a ustępuje w trakcie odpoczynku.

Chondromalacja rzepki to dolegliwość utrudniająca normalne funkcjonowanie i warto zgłosić się z nią do ortopedy lub rehabilitanta, którzy podejmą odpowiednie kroki lecznicza.

Diagnostyka chondromalacji rzepki

Badaniem obrazowym określającym uszkodzenie chrząstki stawowej jest rezonans magnetyczny (MRI). Głębokie uszkodzenia lub zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe mogą być widoczne na zdjęciu RTG lub w badaniu USG. Lecz tak naprawdę stopień uszkodzenia chrząstki może być najobiektywniej określony w trakcie artroskopii diagnostycznej, kiedy to lekarz wprowadza do stawu kolanowego artroskop z kamerką i jest w stanie dokładnie ocenić skalę i stopień degradacji tkanki chrzęstnej.

Podstawowym problemem chrząstki stawowej jest brak jej unaczynienia i unerwienia. Nie dochodzą do niej tętnice, żyły, naczynia limfatyczne i nerwy. Dlatego po pierwsze chrząstka odżywiania jest głównie przez płyn stawowy, w mniejszym procencie przez naczynia kostne. Dlatego nie ma zdolności regeneracyjnych i proces jej degeneracji jest nieodwracalny. A po drugie często dopiero jej poważne uszkodzenie lub stłuczenie daje pacjentowi dolegliwości bólowe, co sprawia, że pacjent później zgłasza się do lekarza. Na szczęście rozwój współczesnej medycyny pozwala na spowolnienie lub wyhamowanie procesu chondromalacji, a czasami nawet całkowite wygojenie głębokich ubytków chrząstki.

Leczenie zachowawcze chondromalacji rzepki w kolanie

W leczeniu zachowawczym chondromalacji stosuje się m.in. modyfikację aktywności fizycznej

Do leczenia zachowawczego zalicza się:

• farmakoterapia
• modyfikacja aktywności fizycznej
• edukacja pacjenta
• zmniejszenie masy ciała
• indywidualnie dopasowany program rehabilitacji, obniżający tonus zbyt napiętych tkanek oraz wyrównujący dysbalans mięśniowy

Przy dużych dolegliwościach bólowych można pacjentowi zasugerować noszenie specjalnej ortezy odciążającej rzepkę lub zaaplikować na skórę plastry, tzw. Kinesiology Tape’y, które nalepione w odpowiedni sposób zmienią tor ruchu rzepki lub zmniejszą jej przyparcie w stawie rzepkowo-udowym.

Leczenie farmakologiczne oparte jest na zażywaniu suplementów diety zawierających siarczany glukozaminy lub chondroityny, kolagen i kwas hialuronowy, które mogą poprawić odżywienie stawu. Dodatkowym leczeniem jest tzw. wiskosuplementacja, czyli podanie przez lekarza do stawu rzepkowo-udowego w formie zastrzyku stężonego kwasu hialuronowego, który zwiększa „poślizg” rzepki względem kości udowej, odżywia oraz nawilża jej chrząstkę.

Komórki macierzyste, osocze bogatopłytkowe i Orthokine® w leczeniu chondromalacji rzepki

Najnowszymi metodami, które można wykorzystać w leczeniu nieinwazyjnym jest podanie w formie zastrzyku wypreparowanych z krwi pacjenta komórek macierzystych, osocza bogatopłytkowego lub białka przeciwzapalnego wykorzystywanego w terapii Orthokine®.

Pierwsza z terapii polega na wstrzyknięciu w staw rzepkowo-udowy skoncentrowanych komórek macierzystych pobranych ze szpiku kostnego, krwi pępowinowej lub obwodowej, które pod wpływem otaczającego je środowiska aktywują procesy fizjologiczne, zmniejszające proces zapalny i wspomagają regenerację uszkodzonej chrząstki.

Dr Jaewoo Pak w 2013 r. przeprowadził badanie u 3 pacjentów z chondromalacją rzepki, w trakcie którego pod kontrolą USG podawał w staw rzepkowo-udowy mieszaninę złożoną z mezenchymalnych komórek macierzystych, osocza bogatopłytkowego oraz kwasu hialuronowego. Po miesiącu pacjenci zgłosili 50% - 70% zmniejszenia bólu. Po 3 miesiącach zgłosili zmniejszenie dolegliwości bólowych o 80%- 90%, które wciąż utrzymywało się po roku od zakończenia terapii. Dodatkowo wykonane przed i po terapii MRI wykazało zmniejszenie uszkodzenia (rozmiękczenia) chrząstki w stawie rzepkowo-udowym.

Drugą metodą jest podanie w okolice uszkodzonej chrząstki osocza bogatopłytkowego. Czyli stężonej ilości płytek krwi zawierających czynniki wzrostu, które przyspieszają proces gojenia się tkanki chrzęstnej. Wyniki badań przedstawionych przez dr Marcello Napolitano w Blood Transfusion Journal pokazały, że leczenie osoczem bogatopłytkowym zmian degeneracyjnych chrząstki zmniejszyły dolegliwości bólowe i sztywność w stawie kolanowym oraz poprawiły funkcję i jakość życia pacjentów.

Ostatnią metodą jest Orthokine®, polegająca na podaniu wyselekcjowanego z krwi pacjenta białka przeciwzapalnego, tzw. antagonistę receptora interleukiny-1 (IL-1Ra), który wycofuje proces zapalny nawet do 2 lat. Łukasz Biela, skrzydłowy AZS-u Radex Szczecin, miał leczoną chondromalację rzepki metodą Orthokine® w Klinice Dom Lekarski. Zawodnik po każdym zastrzyku zgłaszał delikatną poprawę, aż po 3 zabiegu zauważył znaczne ustąpienie dolegliwości bólowych.

Leczenie operacyjne chondromalacji rzepki

Podstawowym zabiegiem operacyjnym chondromalacji rzepki jest artroskopia. Zabieg polegający na wprowadzeniu w kolano przez niewielkie nacięcia dwóch światłowodów zawierających kamerkę oraz mikronarzędzia chirurgiczne.

W trakcie artoskopii lekarz ocenia wnętrze stawu i w zależności od zastanego stopnia i rozległości uszkodzeń chrząstki podejmuje czynności naprawcze. Przy niedużym uszkodzeniu chrząstki operator najczęściej oczyszcza i wyrównuje powierzchnię stawową chrząstki przy pomocy shavera.

Podczas artroskopii wykonywane są zabiegi: mikrozłamania oraz przeszczepy chrzęstno-kostne. Techniki wykorzystujące błony kolagenowe i scaffoldy oraz plastykę okostnej wymagają wykonania artrotomii, czyli otworzenia stawu.

Mikrozłamania chrząstki stawowej w leczeniu chondromalacji stawu kolanowego

Jeśli specjalista zastanie głębsze pęknięcia lub ubytki chrząstki może wykonać zabieg techniką mikrozłamań. Nawierca wówczas uszkodzone miejsce w kilku miejscach aż do kości, tak aby spowodować wypłynięcie ze szpiku kostnego komórek tłuszczu i krwi, które sprawią, że ubytek zacznie się wypełniać komórkami mezenchymalnymi, które następnie zastymulują powstawanie tzw. tkanki chrząstkopodobnej zawierającej kolagen typu II i proteoglikany. Natomiast po 6 - 8 tygodniach tkanka ta zacznie budową przypominać chrząstkę.

Autologiczny przeszczep chrzęstno – kostny OATS

Inną techniką stosowaną w rozleglejszych uszkodzeniach chrząstki jest wykonanie przeszczepu z użyciem bloczka chrzęstno – kostnego. Metoda ta nazywana jest autogennym przeszczepem chrzęstno – kostnym (ang. Osteochondral Autograft Transplantation Surgery – OATS). Najczęstszym miejscem pobrania owego bloczka jest nieobciążana boczna lub przyśrodkowa powierzchnia kłykcia kości udowej lub dół międzykłykciowy ze zdrową, nieuszkodzoną chrząstką. Lekarz pobiera przeszczep wielkości ubytku chrząstki i umieszcza go we wcześniej oczyszczone miejsce uszkodzenia, a następnie wyrównuje powierzchnię chrząstki.

Autologiczna Implantacja Chondrocytów - ACI

W 1995 r. w USA wykonano jedną z pierwszych technik uznawanych za alternatywną metodę do mikrozłamań i OATS. Jest to Autologiczna Implantacja Chondrocytów (ang. Autologous Chondrocyte Implantation - ACI). Polega ona na pobraniu od pacjenta niewielkiego fragmentu chrząstki lub komórek chrzęstnych i wysłaniu ich do laboratorium, gdzie przez okres 6-8 tygodni są namnażane aż do uzyskania ilości od 10 do 12 milionów chondrocytów.

W trakcie drugiego zabiegu operator oczyszcza miejsce ubytku i pobiera fragment okostnej z przedniej powierzchni guzowatości piszczeli, którą wszywa jak wieczko nad ubytkiem chrząstki. Następnie pod to „wieczko” wstrzykiwane są wyhodowane chondrocyty.

Technika ta nadal się rozwija. Obecnie są prowadzone badania sponsorowane przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) testujące dwie metody: Neocart Implant produkowany przez Histogenic oraz Implant De Novo ET z firmy Zimmer.

Błony lub Scaffoldy kolagenowe wypełniające ubytki chrząstki stawowej

Kolejna metoda leczenia uszkodzeń chrząstki stawowej wykorzystuje błonę kolagenową Chondro Gide w technice AMIC (Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis) lub scaffoldy syntetyczne, hydrożelowe lub polimerowe. Nośniki te są przestrzennym rusztowaniem, budową przypominającym strukturę chrząstki. Lekarz nawierca miejsce ubytku techniką mikrozłamań aż do szpiku kostnego. Następnie w loży ubytku umieszczana jest błona lub scaffold, na której lokują się komórki macierzyste wypływające ze szpiku. Umieszczone mogą być na niej również wyhodowane wcześniej w warunkach „in vitro” chondrocyty. Dodatkowo w trakcie zabiegu loża ubytku obszywana jest płatkiem membrany kolagenowej, a nici do tego użyte mogą być pokryte komórkami macierzystymi pacjenta. Zabiegiem tym leczy się uszkodzenia chrzęstne przekraczające 2cm².

Plastyka płatami okostnowymi i komórkami szpiku dużych ubytków chrzęstnych

Płat okostnej pobierany jest zazwyczaj z kości udowej powyżej kolana. Jednak można też użyć przeszczep od zmarłego dawcy, ale w tym przypadku potrzebna jest zgodność tkankowa. Dopasowany płat wszywany jest w miejsce ubytku, uszczelniany klejem tkankowym i obszywany wchłanialnymi nićmi. Dodatkowo pod przymocowany płat wstrzykiwane są komórki macierzyste uzyskane ze szpiku kostnego lub wyhodowane wcześniej komórki chrzęstne.

W przeszłości metoda ta uznawana była za ostateczną, w przypadku gdy inne metody okazały się nieskuteczne. Jednak badania przedstawione przez The Journal of Sports Medicine wykazały, 90% pacjentów leczonych tą metodą wróciło do sportu. Dr Williams twierdzi, że jest to jedna z najlepszych metod leczenia ubytków chrząstki stawowej.

Rekonwalescencja pozabiegowa w leczeniu chondromalacji rzepki

W zależności od wykonanej techniki operacyjnej odpowiednio dobrany program rehabilitacji jest konieczny do uzyskania jak najlepszych rezultatów. Chrząstka odżywiana jest przez płyn stawowy, który wytwarzany jest w trakcie ruchu stawu, dlatego zabronione jest pełne unieruchomienie kolana. Po każdym zabiegu wykonanym na chrząstce stawowej rzepki bardzo istotna jest mobilizacja rzepki, praca na szynie do ciągłego ruchu biernego (CPM) oraz częściowe odciążenie kończyny od 6 do 8 tygodni, tak aby zapewnić jak najlepsze warunki dla gojącej się chrząstki.

Polscy ortopedzi specjalizujący się w leczeniu chondromalacji rzepki

Dr n.med. Tomasz Piontek z Poznania wciąż prowadzi badania nad nowymi technikami leczącymi uszkodzenia chrząstki stawowej. Wraz ze współpracownikami opracował technikę operacyjną umożliwiającą leczenie dużych ubytków chrząstki nie poprzez zabieg artrotomii stawu, ale artroskopię. Jest to jedna z pierwszych skutecznych metod rekonstrukcji dużych uszkodzeń chrząstki stawowej na świecie.

Innym specjalistą jest dr n.med. Krzysztof Ficek z Bierunia. Doktor znany jest z prowadzenia leczenia sportowców zarówno w Polsce jak i na świecie. Był lekarzem w obsłudze medycznej Maratonu Bostońskiego w 2011 r., jest współzałożycielem i członkiem zarządu Europejskiego Towarzystwa Treningu Sportowego i Terapii (ESATT). Realizuje wiele projektów naukowych m.in. nad zastosowaniem Orthokine® lub osocza bogatopłytkowego w leczeniu urazów stawów lub zmian zwyrodnieniowych.

W związku z tym, że proces niszczenia i zużywania się chrząstki stawowej jest nieodwracalny i może dotyczyć niemal każdego z nas, światowa medycyna podąża w kierunku rozwoju medycyny regeneracyjnej, dzięki której w przyszłości lekarze będą w stanie zastąpić każdą zniszczoną tkankę, w tym i chrząstkę stawową, nową. Póki co istnieją liczne metody leczenia zachowawczego i operacyjnego, które w większości przypadków są w stanie wyprowadzić pacjenta z dolegliwości bólowych i przywrócić go do codziennej aktywności fizycznej i sportowej.