Endoskopowa operacja zespołu cieśni kanału nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka to stan chorobowy wynikający z ucisku nerwu pośrodkowego znajdującego się w kanale nadgarstka. Ucisk ten nazywany jest mononeuropatią (mono – bo dotyczy jednego nerwu) i powoduje zaburzenie w przekazywaniu informacji ruchowych i czuciowych wzdłuż przebiegu nerwu. Ponieważ nerw pośrodkowy przebiega między kośćmi nadgarstka, a więzadłem poprzecznym nadgarstka tzw. troczkiem, pod którym biegną również ścięgna mięśni zginaczy, może dojść do ucisku tych struktur na siebie. Choroba częściej występuje u kobiet. Często dotyczy obu rąk, z przewagą strony dominującej.

Pierwszymi objawami czuciowymi zespołu cieśni nadgarstka jest ból, drętwienie, mrowienie lub pieczenie, z towarzyszącym wrażeniem osłabienia i sztywności szczególnie w obrębie kciuka, palca wskazującego i połowy palca środkowego. Objawy mogą również promieniować do przedramienia i barku. Po dłuższym czasie dochodzi do osłabienia siły mięśniowej, Przedmioty coraz częściej wypadają z rąk. Zdarza się, że w zaawansowanej fazie choroby zanika mięsień kłębu kciuka.

Przyczyn zepołu cieśni nadgarstka jest wiele: długotrwałe wykonywanie powtarzalnych ruchów dłońmi (np.pisanie na klawiaturze), uraz lub rosnący guz w okolicy nadgarstka czy zwyrodnienie stawów nadgarstka.

Badaniem diagnozującym zespół cieśni nadgarstka jest: wywiad lekarski, połączony z testami prowokacyjnymi (test Phalena i test Tinela) W celu potwierdzenia diagnozy powinno być wykonane EMG – elektromiografia oceniająca czynność elektryczną mięśni przedramienia i ręki lub ENG – elektroneurografia, w trakcie którego oceniane jest przewodnictwo włókien nerwu pośrodkowego.

Leczenie zespołu cieśni kanału nadgarstka

W momencie, gdy leczenie zachowawcze (przyjmowanie leków przeciwzapalnych, podawanie iniekcji sterydowych lub stosowanie rehabilitacji) nie przynosi pożądanych efektów, lekarz podejmuje decyzję o zabiegu operacyjnym, mającym na celu odbarczenie nerwu.

Zabieg odbarczający nerw pośrodkowy (zwany także dekompresją nadgarstka) polega na przecięciu troczka mięśni zginaczy, czyli więzadła poprzecznego nadgarstka. Spowoduje to poszerzenie światła kanału nadgarstka i zmniejszenie ucisku na nerw. Zazwyczaj zabieg ten był wykonywany metodą otwartą, wymagającą większego nacięcia tkanek. Obecnie coraz częściej stosowana jest metoda endoskopowa, w trakcie której wykonywane są mniejsze niż w przypadku metody otwartej nacięcia skórne.

Przygotowanie do zabiegu odbarczenia cieśni kanału nadgarstka

Najczęściej zabieg odbywa się w dniu zgłoszenia się do placówki. Pacjent powinien posiadać przy sobie: dokument tożsamości, NIP i dane zakładu pracy, ważne ubezpieczenie zdrowotne, dokumentację medyczną dotyczącą operowanego nadgarstka (EMG, ENG) i możliwych chorób współistniejących oraz  badania laboratoryjne krwi, które zwykle obejmują morfologię, grupę krwi i czynnik Rh, układ krzepnięcia, elektrolity. Jeśli pacjent przewlekle przyjmuje leki przeciwzakrzepowe, musi poinformować o tym w trakcie kwalifikacji do zabiegu.

W związku z przeprowadzonym zabiegiem, tkliwością i bólem operowanej ręki pacjent nie będzie mógł prowadzić samochodu.

Endoskopowe odbarczenie nerwu pośrodkowego

Metoda endoskopowa w uwalnianiu zespołu cieśni nadgarstka została po raz pierwszy opisana w 1989 r. przez I.Okutsu i J.Chow. Jest to technika mniej inwazyjna niż tradycyjna metoda otwarta. Jej ryzyko powikłań zostało określone na 2,7%, zaś skuteczność na 96,5%.

Zabieg przeprowadzany jestw  znieczuleniu miejscowym. Anestezjolog podaje pacjentowi dożylnie profilaktyczną dawkę antybiotyku i leków przeciwbólowych, zaś miejsce operowane ostrzykiwane jest środkiem znieczulającym. Po upewnieniu się, że wszystkie podane leki zaczęły działać, lekarz ustawia rękę pacjenta w wygodnej dla siebie pozycji i rozpoczyna zabieg.

Podstawową różnicą w technice endoskopowej jest rozmiar nacięcia skóry od strony dłoniowej, ok.1 cm., w jednym lub w dwóch miejscach na skórze przedramienia lub nadgarstka. W przypadku zastosowania metody z użyciem jednego cięcia (technika jednoportalowa), przez niewielki otwór zostaje wprowadzony światłowodowy endoskop z kamerką, dzięki któremu lekarz w trakcie zabiegu na stojącym obok monitorze widzi wnętrze nadgarstka. Wraz z kamerką wprowadzane są mikronarzędzia chirurgiczne. Jeśli zabieg prowadzony jest techniką 2 cięć (dwuportalową), przez jeden wprowadzany jest endoskop z aparatem optycznym, zaś przez drugi narzędzia.  Dzięki metodzie endoskopowej lekarz widzi struktury wewnątrz nadgarstka, w tym więzadło poprzeczne bez konieczności operacyjnego otwierania całego obszaru. Następnie operator podskórnie przecina więzadło poprzeczne i odsłania nerw pośrodkowy. To uwalnia nacisk na nerw i odbarcza kanał nadgarstkowy. W zaawansowanych przypadkach chorobowych zauważa się znaczne zwężenie nerwu pośrodkowego. Potwierdza to tylko konieczność wykonania zabiegu. Po wykonaniu zabiegu lekarz zaszywa portale artroskopowe, zaś miejsce przecięcia troczka (więzadła poprzecznego) po pewnym czasie się zabliźni. Operacja trwa 20-40 minut, a pacjent przebywa w klinice 1 dzień.

Rehabilitacja i powrót do pracy

Po zabiegu techniką endoskopową blizny są niewielkie i szybko się goją, a pacjenci zgłaszają mniejsze dolegliwości bólowe niż po metodzie otwartej. Nie jest także konieczne unieruchomienie ręki (inaczej niż w technice otwartej, po której pacjent ma nadgarstek z dłonią unieruchomiony na okres 2 tygodni). Pierwsze, delikatne czynności ręką można wykonywać już dobę po operacji. Do pracy można wrócić po 3-4 tygodniach jeśli zabieg był wykonany na ręce dominującej. Jeżeli operowana była ręka niedominująca, do pracy można wrócić szybciej, nawet w ciągu tygodnia. Jednak gdy charakter pracy jest cięższy i wymaga używania dwóch rąk np.do dźwigania, czas powrotu wydłuża się nawet do ponad 2 miesięcy po zabiegu.

Rehabilitację można rozpocząć niemal natychmiast po zabiegu. Masaż mięśni dłoni i przedramienia połączony z ćwiczeniami usprawniającymi i elementami fizykoterapii (ultradźwięki, krioterapia) mogą przyspieszyć powrót do zdrowia. Kiedy w pełni wygoją się blizny ważna będzie praca nad ich mobilizacją, tak aby zapobiec powstawaniu zrostów międzytkankowych.

Kliniki i specjaliści wykonujący endoskopową operację zespołu cieśni nadgarstka

Niemal w każdej klinice specjalizującej się w chirurgii ręki przeprowadzane są endoskopowe operacje zespołu kanału cieśni nadgarstka. W Szczecinie specjalistą jest dr Paweł Szlarb, członek Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki i Polskiego Towarzystwa Chirurgów. W swojej klinice doktor wykonuje potrzebne badania elektromiograficzne przy użyciu aparatu Elektromiograf Keypoint.

Uznanym specjalistą w dziedzinie chirurgii ręki jest prof. dr hab.n.med. Leszek Romanowski, Kierownik Katedry i Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki w Poznaniu, autor niezliczonych ilości publikacji zarówno w czasopismach jak i w podręcznikach. Przynależy do wielu organizacji i towarzystw (m.in. do Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki, którego jest Prezesem). Profesor przyjmuje w Szpitalu Klinicznym im. Degi w Poznaniu, w Przychodni Medica Celsus w Poznaniu oraz w Poznańskim Ośrodku Reumatologicznym w Śremie.

W Polsce możemy pochwalić się wybitnymi specjalistami zakresie chirurgii ręki. Często to do nas przyjeżdżają lekarze z innych państw, by kształcić się w zabiegach operacyjnych, jak np. na Międzynarodowym Kursie Nadgarstka w Krakowie, organizowanym od 2011 r. Jednym z najwybitniejszych i najbardziej utytułowanych specjalistów chirurgii ręki jest dr n.med. Mariusz Bonczar. Może się on pochwalić certyfikatem Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki oraz posiadaniem Europejskiej Specjalizacji Chirurgii Ręki (FESSH). Dr Bonczar prowadzi warsztaty i kursy z zakresu chirurgii ręki, w trakcie których ćwiczone zabiegi przeprowadzane  są na preparatach anatomicznych. Doktor przyjmuje i operuje w krakowskim Centrum Medycznym INTERMED.

W Wielkiej Brytanii cena leczenia zespołu cieśni kanału nadgarstka wynosi od £925 (ok.4,6 tys.zł) w BMI Sarum Road Hospital w Glasgow do £2866 (ok. 14,5 tys.zł) w londyńskim BMI The Garden Hospital.

Technika endoskopowa w leczeniu operacyjnym zespołu cieśni nadgarstka została opracowana w celu zmniejszenia dolegliwościi pooperacyjnych i przyspieszenia powrótu pacjenta do normalnej aktywności i pracy. W porównaniu do metody otwartej jest mniej inwazyjna, w związku z tym w trakcie zabiegu jest mniejsze ryzyko uszkodzenia innych struktur, a fakt niewielkich blizn znacznie zmniejsza problem tworzących się pooperacyjnych zrostów międzytkankowych.Jednak opinie są różne i chociażby wg prof. Leszka Romanowskiego,  zaletą techniki endoskopowej jest mniejsza blizna, lecz metoda ta nie zapewnia takiej dokładności jak technika otwarta.

Źródło: klinika.net, zespolciesninadgarstka, ncbi.nlm.nih.gov, mdhealthresource