Jakie są metody leczenia stulejki

Stulejką (łac. phimosis) nazywa się niemożliwość całkowitego lub częściowego zsunięcia napletka z żołędzi prącia. Stan ten najczęściej występuje u dzieci: zdaniem European Association of Urology, u pacjentów przed ukończeniem pierwszego roku życia zsunięcie napletka możliwe jest u około 50% z nich, w grupie wiekowej 6-7 lat częstość występowania stulejki sięga około 8%, natomiast wśród chłopców mających 16-18 lat problem spotyka się u około 1% z nich.

Wyróżnia się dwa rodzaje stulejki: pierwotną oraz wtórną. Postać pierwotna (nazywana również fizjologiczną) jest stanem wrodzonym, który zazwyczaj samoistnie ustępuje. The British Association of Urological Surgeons podaje, że u takich pacjentów problem zazwyczaj rozwiązuje się przed ukończeniem przez nich piątego roku życia, jednakże zdarzają się również przypadki, gdy stulejka zanika dopiero około 10. roku życia dziecka.

Odmiennym zaburzeniem jest stulejka wtórna, związana z procesami chorobowymi w obrębie prącia, obejmującymi głównie bliznowacenie struktur napletka. Do takowych zjawisk dochodzić może na skutek urazów, zakażeń narządów płciowych czy też z powodu liszaja twardzinowego i zanikowego prącia (powodującego zapalenie żołędzi). W przypadku tej postaci schorzenia, problem nie ma tendencji do ustępowania, wobec czego dla jego rozwiązania niezbędne jest podjęcie leczenia.

Jakie są niechirurgiczne sposoby leczenia stulejki?

Leczenie zachowawcze  stulejki poleca się głównie pacjentom pediatrycznym, u których występuje postać pierwotna tego schorzenia. Terapia w tym przypadku polega na stosowaniu maści, zawierających glikokortykosteroidy. Najczęściej używanymi są preparaty hydrokortyzonu, betametazonu oraz triamcynolonu i flutikazonu. Maść nakłada się w okolice żołędzi prącia oraz napletka  dwukrotnie w ciągu doby, przez okres około 6 do 8 tygodni. Celem stosowania tych środków jest doprowadzenie do zwiększenia wymiarów tzw. pierścienia napletka.

Według wytycznych "Guidelines on Paedtric Urology" z 2013 roku, przygotowanych przez wspominane już European Association of Urology, u pacjentów stosujących maści ze steroidami w stężeniu 0,05-1% przez okres 20-30 dni, skuteczność farmakologicznego leczenia stulejki sięga nawet 90%.

Pojawiały się wątpliwości dotyczące tego, czy zewnętrzne stosowanie sterydów u pacjentów ze stulejką nie zaburzy równowagi hormonalnej w ich organizmach. Okazało się jednak, że w przypadku tego typu terapii nie dochodzi do znaczącego wzrostu stężenia glikokortykosteroidów we krwi chorych, farmakoterapia nie zaburzała również czynności narządów regulujących poziomy tych hormonów w organizmie (podwzgórza, przysadki i nadnerczy).

Rodzaje zabiegów, stosowanych w operacyjnym leczeniu stulejki

Zabiegowe leczenie stulejki, które obejmuje obrzezanie i plastykę napletka lub wędzidełka prącia, wskazane jest zwłaszcza wtedy, gdy u pacjenta występuje postać wtórna schorzenia. W przypadku chorych ze stulejką pierwotną skłaniać do leczenia inwazyjnego mogą nieskuteczność terapii zachowawczej oraz powikłania zwężenia napletka, do których zalicza się m.in. nawracające zakażenia układu moczowego.

Obrzezanie polega na usunięciu napletka. Choć może ono być częściowe lub całkowite, w przypadku chorych ze stulejką zaleca się bardziej radykalny zabieg ze względu na to, że pozostawienie części napletka mogłoby skutkować nawrotem schorzenia. Tę metodę leczenia stulejki preferuje się u pacjentów z postacią wtórną schorzenia, szczególnym wskazaniem jest rozpoznanie u pacjenta jednostki określanej jako balanitis xerotica obliterans (odmiana liszaja twardzinowego, zajmującego okolice męskich narządów rozrodczych).

Procedura wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Podczas całkowitego obrzezania usunięciu podlega cały napletek, w związku z czym po zabiegu żołądź prącia jest cały czas wyeksponowana. Leczenie stulejki tą metodą nie wymaga długiego pozostawania w szpitalu, czas hospitalizacji w tym przypadku nie przekracza 1-2 dni. U pacjentów, którzy przebyli obrzezanie, ze względu na brak napletka nie dochodzi do nawrotów choroby.

Alternatywą dla obrzezania może być plastyka napletka. Istotą zabiegu jest takie poszerzenie napletka, aby mógł on być swobodnie zsuwany z żołędzi prącia. Zabieg ten w leczeniu stulejki wykonuje się w podobnych sytuacjach jak obrzezanie, nie przeprowadza się go jednak w przypadku stwierdzenia u chorego zmian o typie liszaja twardzinowego. Procedura zajmuje około 10-15 minut, w czasie jej wykonywania pacjent znajduje się pod wpływem znieczulenia ogólnego. Podczas plastyki napletka dokonuje się podłużnego nacięcia na grzbietowej (spodniej) powierzchni prącia, w okolicy szczytowej tego narządu. Fałd skórny zostaje później zszyty w płaszczyźnie poprzecznej, dzięki czemu uzyskuje się poszerzenie napletka i możliwość jego swobodnego ściągania z prącia.

Plastyka napletka prącia polecana może być tym pacjentom, którzy chcieliby zachować swój napletek. Skuteczność tej metody leczenia była oceniana m.in przez brytyjskich lekarzy, autorów pracy "Is preputioplasty effective and acceptable?". Rezultaty różniły się w zależności od wskazań do wykonania zabiegu: u pacjentów doświadczających trudności ze ściągnięciem napletka oczekiwany efekt osiągnięto u 7 na 9 z nich, natomiast u chorych z nawracającym zapaleniem napletka zabieg był skuteczny u 7 na 10 leczonych. Gdy wskazaniem do procedury było poszerzanie się napletka w trakcie mikcji w związku z gromadzeniem się moczu w tej przestrzeni, korzystny rezultat odnotowano u 3 na 3 pacjentów, u których wykonano plastykę napletka.

Problemy ze ściąganiem napletka mogą być spowodowane samą stulejką, istnieniem zbyt krótkiego wędzidełka prącia lub też współistnieniem obu wymienionych stanów. W przypadku, gdy źródło problemu leży w nieodpowiedniej długości fałdu skórnego łączącego żołądź z napletkiem, możliwe jest przeprowadzenie plastyki wędzidełka (frenuloplastyki). Należy jednak dodać, że metoda ta będzie skuteczna wtedy, gdy u pacjenta nie występuje zwężenie napletka - w przypadku istnienia takowego, obrzezanie prawdopodobnie i tak będzie w przyszłości konieczne. Podobnie jak poprzednie, również i ta procedura wykonywana jest w znieczuleniu (miejscowym lub ogólnym). Polega ona na wykonaniu nacięcia (Z-, Y-kształtnego lub horyzontalnego) w obrębie wędzidełka, a następnie na rozciągnięciu tej struktury.

Leczenie stulejki - ceny w Polsce i za granicą

Aby wybrać metodę leczenia stulejki pacjent musi przeanalizować to, na czym najbardziej mu zależy. Obrzezanie pozwala całkowicie rozwiązać problem stulejki, jednakże pozbawia chorego napletka. Przy chęci zachowania fałdu skórnego, pokrywającego żołądź, polecone mogą zostać pacjentowi plastyka napletka lub wędzidełka, jednakże w przypadku tych zabiegów nie ma niestety gwarancji, że dolegliwości w przyszłości nie powrócą.

Źródła: www.baus.org.uk; www.medicinenet.com; www.urology.ucsf.edu; N. J. Barber et al., Is preputioplasty effective and acceptable? J R Soc Med. 2003 Sep; 96(9): 452–453, S. Tekgul, H. Riedmiller, H.S. Dogan, P. Hoebeke, R.Kocvara, R. Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein, Guidelines on Paediatric Urology, European Association of Urology, 2013