Nietrzymanie moczu - operacja

Według raportu sporządzonego w ramach Programu Prospołecznego "NTM - Normalnie Żyć", nietrzymanie moczu dotyczy 25% kobiet w wieku 14-25 lat, 44-57% kobiet w wieku 40-60 lat i 75% kobiet powyżej 75 roku życia. Szacunkowo aż 67% kobiet nie podejmuje leczenia NTM. Statystyki te jednak obarczone są błędem, ponieważ wiele kobiet nie informuje lekarza o swoich objawach, czego przyczyną jest między innymi wstyd. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że nietrzymanie moczu dotyka przynajmniej 10-15% każdego społeczeństwa.

Nietrzymanie moczu. Operacja czy inne metody?

W leczeniu nietrzymania moczu niezwykle ważne jest ustalenie przyczyny wystąpienia tego problemu. Można bowiem wyróżnić kilka rodzajów inkontynencji i w zależności od diagnozy oraz nasilenia objawów dobrać najskuteczniejsze leczenie. Do najpowszechniejszych rodzajów NTM należą:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu
• nietrzymanie moczu z parcia
• mieszane nietrzymanie moczu

Inkontynencję można leczyć zachowawczo (poprzez farmakoterapię i ćwiczenia) lub chirurgicznie. Przeprowadzenie operacji zalecane jest pacjentom, u których leczenie zachowawcze zawodzi lub jest niewystarczające. Współczesna medycyna oferuje wiele metod operacyjnych. Opisujemy je poniżej.

Operacje na nietrzymanie moczu - rodzaje

Odpowiednią metodę zabiegową dostosowuje się do rodzaju schorzenia oraz jego stopnia zaawansowania. W przypadku najbardziej powszechnego, wysiłkowego nietrzymania moczu, operacje proponowane przez lekarzy to zwykle:

• 
  Załonowe podwieszenie szyi pęcherza metodą Burcha, które polega na przyszyciu bocznego sklepienia pochwy do więzadeł Coopera. Szwy zakładane w tego typu operacji mają właściwości długowchłanialne, co zapobiega późniejszym powikłaniom (np. nawracającym stanom zapalnym lub odkładaniu się złogów w pęcherzu). Skuteczność operacji wynosi do 90% wczesnych wyleczeń i do 85% wyleczeń po pięciu latach. Metoda Burcha jest standardowym zabiegiem w wysiłkowym nietrzymaniu moczu, a także w niektórych schorzeniach ginekologicznych. Ten sam zabieg może być wykonany również metodą laparoskopową, co wiąże się z szybszym powrotem do zdrowia i mniejszymi dolegliwościami bólowymi po operacji.
• Załonowe podwieszanie szyi pęcherza metodą Marshall-Marchetti-Krantz, gdzie celem zabiegu jest przyszycie okolic cewki moczowej do spojenia łonowego. Technika ta jest efektywna i daje duże szanse na wyleczenie, jednak wykazuje mniejszą skuteczność niż operacje Burcha.
• TVT (ang. tension free vaginal tape) - rodzaj operacji typu sling, czyli operacji pętlowych. Polega na przymocowaniu taśmy wykonanej z siatki prolenowej do środkowego odcinka cewki moczowej. Jej skuteczność jest bardzo wysoka i wynosi do 95% wyleczeń. Do powikłań po zabiegu dochodzi rzadko, a komplikacje zwykle nie zagrażają życiu pacjentki.
• TOT (ang. trans obturator tape) - podobnie jak TVT, sprowadza się do podparcia cewki moczowej za pomocą syntetycznej taśmy. Jednak w tym przypadku taśma mocowana jest w okolicach otworów zasłonionych, znajdujących się w obrębie dolnych regionów miednicy. Taki sposób podparcia cewki minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań pozabiegowych.
• Operacje z wykorzystaniem minisystemów, które są modyfikacjami zabiegów taśmowych, a przy tym jedną z najnowocześniejszych i najmniej inwazyjnych technik operacyjnego leczenia NTM. W porównaniu do standardowych taśm minisystemy, nazywane czasem taśmami trzeciej generacji, cechują się zmniejszeniem konieczności preparowania tkanek, co przekłada się na mniejsze ryzyko powikłań, a także możliwością przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu miejscowym. Najpopularniejsze minisystemy to TVT Secure i MiniArc.

Operacja nietrzymania moczu z parcia

W przypadku zdiagnozowania u pacjentki nietrzymania moczu z parcia, najlepszymi technikami operacyjnymi będą:

• 
  Neuromodulacja krzyżowa, która polega na wszczepieniu pod skórę pośladka neurostymulatora, który poprzez wysyłanie impulsów elektrycznych pobudza nerwy krzyżowe i w ten sposób reguluje pracę pęcherza, dna miednicy i zwieraczy. Metoda jest wysoce skuteczna i stosunkowo nieinwazyjna. Prawidłowo wszczepiony neurostymulator po kilku miesiącach staje się dla pacjenta niewyczuwalny, a bateria urządzenia wystarcza na kilka lat. Taki rodzaj terapii stosowany jest w nietrzymaniu moczu z parć naglących, co jest częstym objawem pęcherza nadreaktywnego.
• Nadpęcherzowe odprowadzanie moczu - polega na odcięciu moczowodów tuż nad pęcherzem, a następnie wszyciu ich we fragment jelita cienkiego i wyprowadzeniu przez powłoki brzuszne na zewnątrz, gdzie płyn zbierany jest do zbiornika przymocowanego do ciała pacjenta.
• Powiększenie pęcherza moczowego - polega na otworzeniu pęcherza i powiększeniu go za pomocą tkanki uzyskanej z fragmentów jelita cienkiego. Operacje tego rodzaju, podobnie jak nadpęcherzowe odprowadzanie moczu, nie są zabiegami rutynowymi. Wykonuje się je w ostateczności, gdy metody nieinwazyjne nie pomagają.

Nietrzymanie moczu - leczenie operacyjne mężczyzn

W przypadku mężczyzn powodem inkontynencji jest często niedomaganie zwieracza. Wówczas do stosowanych technik należą przede wszystkim:

• Wszczepienie sztucznego zwieracza, które polega na umieszczeniu wokół cewki moczowej lub szyi pęcherza specjalnego mankietu, w którym zbierany jest płyn. Pacjentka w celu opróżnienia mankietu musi uruchomić pompkę wszytą w wargę sromową większą, która przepompowuje płyn do zbiornika znajdującego się w jamie brzusznej. Cena operacji oscyluje wokół dwudziestu tysięcy złotych, jednak metoda jest wysoce skuteczna. Według raportu programu "NTM - normalnie żyć" założenie sztucznego zwieracza przynosi aż do 98% wczesnych wyleczeń i do 90% w 4-10 lat po zabiegu. Konieczność wymiany urządzenia pojawia się po około 10 latach użytkowania.

• Implanty i wstrzyknięcia okołocewkowe - celem zabiegów jest uszczelnienie szyi pęcherza i cewki moczowej. Metodę stosuje się u pacjentów, u których inne metody wykazały jedynie poprawę stanu zdrowia, a nie całkowite wyleczenie oraz u kobiet, które nie mogą poddać się bardziej inwazyjnym zabiegom. Do uszczelniania wykorzystuje się zwykle silikonowe mikroimplanty, mikrobalony, kolagen wołowy, teflon. Zabieg może niesie ze sobą ryzyko powikłań i jest mało skuteczny. W celu utrwalenia efektów konieczne jest powtarzanie zabiegów co kilka lat.

Leczenie nietrzymania moczu z użyciem taśmy

Spośród wyżej wymienionych zabiegów, szczególną popularnością  w Polsce cieszą się operacje z wykorzystaniem taśm. Takim procedurom najczęściej poddawane są kobiety cierpiące na wysiłkowe NTM oraz niektóre formy mieszanego nietrzymania moczu. Operacja w ramach NFZ może być sfinansowana przez Fundusz w 100% - wyjątek stanowią tu materiały wstrzykiwane i neurostymulatory, które nie są refundowane.

Cała operacja trwa około 30 minut i najczęściej jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym bądź podpajęczynówkowym. Dla dokładnego ustawienia taśmy wykonuje się próbę kaszlową, która pozwala założyć taśmę pod prawidłowym napięciem. Po zabiegu może wystąpić niewielkiego stopnia krwawienie z pochwy, które nie powinno budzić niepokoju. Kluczową sprawą jest wczesna mobilizacja pacjentki po zabiegu. Nie zaleca się ciągłego leżenia w łóżku, gdyż zwiększa to ryzyko pooperacyjnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Pełny powrót do zdrowia następuje najczęściej w ciągu 4-6 tygodni, przy czym lekką pracę może wykonywać już po 3-4 tygodniach od zabiegu leczenia NTM.

Powikłania po operacji wysiłkowego nietrzymania moczu występują u kilku procent pacjentek i zalicza się do nich m.in. infekcje ran oraz przejściowe zatrzymanie moczu.

Bibliografia: Ascioglu, O., Gungorduk, K., Besimoglu, B. i in. (2014). A 5-year follow-up study comparing Burch colposuspension and transobturator tape for the surgical treatment of stress urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet, 125(1), 73-77., www.pturol.org.pl, www.medan.pl, www.ntm.pl