Kapsulotomia laserowa - leczenie zaćmy wtórnej

Zaćma, zwana również kataraktą, wymieniana jest wśród najczęstszych chorób prowadzących do utraty widzenia. Zgodnie z raportem WHO z 2012 roku, zaćma dotyka 33% ogólnoświatowej populacji, natomiast aż 51% przypadków ślepoty u ludzi starszych spowodowane jest właśnie tą chorobą. W Polsce na zaćmę cierpi ponad 800 tysięcy pacjentów, co powoduje, że choroba ta staje się problemem społecznym. Zaćma starcza ma związek z wiekiem, a chorują na nią głównie ludzie w wieku powyżej 50-60 roku życia. Jest to dominująca odmiana tej choroby.

W ostatnich latach obserwuje się obniżenie wieku chorych. Oprócz zaćmy starczej spotyka się zaćmę wrodzoną diagnozowaną u dzieci, towarzyszącą innym chorobom (np. cukrzycy), występującą po niektórych lekach (np. po sterydoterapii) lub pojawiającą się w następstwie urazów oka w przebiegu operacji okulistycznych lub wypadków.

Objawy zaćmy

Początek zaćmy przebiega niezauważalnie i bezboleśnie, choroba atakuje najczęściej obie gałki oczne jednocześnie. Utrata przejrzystości soczewki to nie jedyna zmiana pojawiająca się w wyniku starzenia się organizmu. Już u osób po 40. roku życia soczewka staje się grubsza i cięższa oraz stopniowo traci zdolności akomodacyjne, a tym samym pojawiają się problemy z czytaniem z niewielkiej odległości. W przezroczystej dotąd soczewce uwidaczniają się dodatkowe włókna, które powodują, że jej środek ulega stwardnieniu. Ponadto następuje przemiana białek o dużej masie cząsteczkowej, co powoduje pojawienie się mętnych skupisk białkowych, które utrudniają przedostawanie się promieni światła do wnętrza oka. Światło ulega też zbyt dużemu rozproszeniu utrudniając prawidłowe widzenie. Zmiany postępują dyskretnie, a pacjenci zgłaszają się do okulisty niekiedy po kilku latach od początku choroby.

Do pierwszych objawów zaćmy należy pogorszenie ostrości widzenia. Kolory są mniej intensywne i mniej wyraziste, a oczy znacznie szybciej męczą się przy czytaniu lub oglądaniu telewizji niż przed początkiem choroby. Trudno jest dobrać właściwe okulary do korekcji wzroku. Chorzy zauważają, że różne źródła światła (np. reflektory samochodowe, latarnie uliczne, lampka nocna) mają dodatkową aureolę. Może się pojawić podwójne widzenie. Zmiany postępują w czasie. Wzrok pogarsza, a z czasem chory może widzieć jedynie kontury przedmiotów, a następnie dochodzi do całkowitej utraty widzenia. Pacjenci z zaćmą nie odczuwają bólu, ani swędzenia oczu. Nie występuje u nich objaw zaczerwienienia oczu.

Nowoczesne leczenie zaćmy

Najbardziej skutecznym sposobem leczenia zaćmy jest chirurgiczne usunięcie zmętniałej soczewki i zastąpienie jej przez sztuczną. Podczas zabiegu pozostawia się torebkę soczewki własnej i w niej umieszcza implant. Obecnie lekarze zalecą zabieg we wczesnych stadiach choroby, gdyż jest to operacja prosta i bezpieczna. Można ją przeprowadzić nawet w trybie ambulatoryjnym. Leczenie operacyjne przynosi bardzo dobre efekty u ponad 90% chorych. Jeśli po zabiegu nie uzyskuje się oczekiwanych wyników, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku dodatkowych schorzeń. Nowoczesne soczewki wyposażone są w filtr UV i posiadają bardzo dobre parametry umożliwiające dobre widzenie. Zabieg wszczepienia zwykłej soczewki umożliwiającej widzenie do dali jest refundowany przez NFZ. Za najbardziej nowoczesne soczewki, np. akomodujące, wieloogniskowe lub toryczne, pacjenci muszą zapłacić sami. Powikłania po zabiegu zdarzają się rzadko, a wśród nich wymienia się zmętnienie tylnej ściany torebki soczewki, czyli zaćmę wtórną.

Pacjenci narażeni na pojawienie się zaćmy wtórnej

Operację zaćmy przeprowadza się tylko raz, gdyż tylko raz można usunąć zmętniałą własną soczewkę. Natomiast u części pacjentów po zabiegu, jako powikłanie dochodzi do częściowego zmętnienia pozostawionej torebki tylnej (posterior capsule opacification, PCO). Pacjenci subiektywnie odczuwają nawrót objawów katarakty, takich jak znaczny spadek ostrości wzroku, spadek kontrastu widzianych obrazów, pojawianie się poświaty wokół źródeł światła oraz podwójne widzenie. Zaćma wtórna nie tylko obniża jakość życia pacjentów, ale również może być przeszkodą w prawidłowym przeprowadzeniu badań diagnostycznych. Utrudnia ona bowiem prawidłową ocenę zmian w obrębie plamki żółtej, ocenę nerwu wzrokowego, a nawet diagnostykę jaskry. Doktor Debra Schaumberg z Harvard Medical School w USA ocenia, że zaćma wtórna pojawia się u ponad 25% pacjentów w ciągu pierwszych pięciu lat po zabiegu usunięcia zaćmy.

Wielu lekarzy poszukuje odpowiedzi na pytanie, od czego zależy pojawienie się zaćmy wtórnej i jak można uniknąć tego powikłania. Jej występowanie uzależniają od zastosowanej techniki operacyjnej, rodzaju materiału, z którego wykonana jest soczewka oraz wieku pacjenta i częstości pojawiania się stanów zapalnych w tej okolicy. Niemniej jednak jak dotąd brakuje jednoznacznych dowodów w postaci dużych badań klinicznych potwierdzających z całą pewnością zależność pomiędzy powyższymi czynnikami a wystąpieniem zaćmy wtórnej.

Wielu badaczy wykazało, że soczewki akrylowe są najbardziej bezpieczne. Po ich wszczepieniu powikłania zdarzają się znacznie rzadziej niż w przypadku soczewek silikonowych, soczewek na bazie polimetakrylanu metylu (PMMA), czy też hydrożelowych. Wyjaśnieniem przewagi tych soczewek nad innymi są adhezyjne właściwości tego biomateriału. Akryl najlepiej wiąże się z fibronektyną w porównaniu do innych biomateriałów, a tym samym silne przylega do torebki tylnej zapobiegając powstawaniu nowych komórek w tym miejscu. Ponadto znacznie lepsze właściwości w tym zakresie wykazują soczewki akrylowe hydrofobowe, niż akrylowe hydrofilowe.

Zespół lekarzy z University of Colorado porównał częstość powikłań występujących po wszczepianiu soczewek jednoogniskowych AcrySof SN6OWF i wieloogniskowych (pseudoakomodacyjnych) RESTOR SN60D3 lub SA60D3. Oba typy soczewek produkowane są przez firmę Alcon Laboratories Inc. Pacjentów obserwowano przez 22 miesiące. U pacjentów z soczewkami wieloogniskowymi korekcji laserowej wymagało 15,49% oczu w porównaniu do 5,82% z soczewkami jednoogniskowymi. Natomiast zespół lekarzy z University of Michigan w USA pod kierunkiem doktora Shahzada Mian przeprowadził badanie z udziałem ponad trzystu pacjentów, aby określić, jaki rozmiar i kształt sztucznej soczewki jest najbardziej wrażliwy na wystąpienia zaćmy wtórnej. Przebadano cztery rodzaje soczewek jedno- i trzyczęściowych. Liczba zabiegów kapsulotomii nie różniła się znamiennie statystycznie pomiędzy soczewkami o różnym kształcie i mocy w grupie pacjentów z soczewkami jedno- i trzyczęściowymi, choć nieznacznie mniej wystąpiło ich u pacjentów z soczewkami o większej średnicy. Po dwóch latach obserwacji bardziej narażeni na rozwój zaćmy wtórnej byli pacjenci z soczewkami jednoczęściowymi.

Niektórzy badacze sugerują, że do zmętnienia torebki tylnej dochodzi częściej u młodszych pacjentów. Ponadto twierdzą, że powikłanie to występuje częściej u kobiet, osób cierpiących na cukrzycę oraz u pacjentów po witrektomii, ale duże badania kliniczne tego nie potwierdzają.

Kapsulotomia laserowa

Kapsulotomia laserowa wykonywana jest w celu usunięcia objawów zaćmy wtórnej. Zabieg wykonuje się za pomocą lasera Nd:YAG u pacjentów, u których po operacji zaćmy z wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej doszło do zmętnienia torebki tylnej. Zabieg kapsulotomii wprowadzono do praktyki medycznej we wczesnych latach osiemdziesiątych i od razu wyparł on klasyczne zabiegi chirurgiczne ze względu na znacznie mniejszą liczbę powikłań. Laser wykorzystuje się do wykonania otworu w torebce tylnej, co eliminuje przeszkodę w przedostawaniu się światła do wnętrza gałki ocznej. Fala światła podczerwonego jest wzmacniana i ogniskowana na przedniej ścianie torebki tylnej i prowadzi do jej uszkodzenia, a następnie rozerwania.

W czasie zabiegu wykonuje się niewielki otwór, który pod wpływem rozciągania poprzez sąsiednie struktury oka ulega powiększeniu. Proces ten trwa do około miesiąca, po czym wielkość otworu ulega stabilizacji. Końcowa wielkość otworu w torebce tylnej jest zwykle o 20-30% większa niż po 30 minutach od zabiegu.

Przebieg kapsulotomii

Laserowe leczenie zaćmy wtórnej jest szybkie i bezbolesne, a pacjent odzyskuje ostrość widzenia w dniu zabiegu lub na następny dzień. Przed zabiegiem wymagane jest badanie okulistyczne, podczas którego sprawdza się ostrość wzroku i ciśnienie wewnątrzgałkowe. Zabieg wymaga rozszerzenia źrenicy za pomocą kropli, a gałkę oczną znieczula się miejscowo - również kroplami, po czym lekarz wykonuje laserem okienko w torebce tylnej. W czasie zabiegu pacjent siedzi w podobnej pozycji jak podczas komputerowego badania wzroku. Bezpośrednio po zabiegu widzenie może być niewyraźne, upośledzone olśnieniem światła lasera. Zabieg nie wymaga pobytu w szpitalu, jednak po zabiegu przez trzy godziny utrzymuje się działanie kropli rozszerzających źrenicę. W tym czasie mogą wystąpić niewielkie zaburzenia akomodacji i zwiększona wrażliwość na światło, więc zaleca się wypoczynek i zakładanie okularów słonecznych. Pacjenci nie mogą w tym czasie prowadzić auta. Ciśnienie wewnątrzgałkowe badane jest po 30 minutach po zabiegu i na następny dzień. Przez tydzień od zabiegu poleca się stosowanie kropli przeciwzapalnych.

Możliwe powikłania leczenia zaćmy wtórnej

Pomimo że zabieg kapsulotomii tylnej jest bardzo bezpieczny, to po leczeniu mogą wystąpić komplikacje. Powikłania należą do rzadkości, a u zdecydowanej większości pacjentów leczenie przynosi oczekiwaną poprawę widzenia.

Do najczęściej wymienianych powikłań należy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, który może prowadzić do rozwoju jaskry. Podczas laseroterapii uwolnione zostają komórki zapalne, szczątki komórek oraz włókna torebki tylnej, które zatykają ciało rzęskowe i kąt przesączania, co utrudnia odpływ cieczy wodnistej z gałki ocznej. Ciśnienie w gałce ocznej zwykle wzrasta natychmiast po zabiegu, jego maksymalna wartość notowana jest po 3-4 godzinach po zabiegu, a normalizacja następuje w ciągu pierwszej doby. Ocenia się, że podwyższone ciśnienie do 30 mmHg utrzymujące się przez tydzień po zabiegu zdarza się u 0,8% pacjentów. Wielu lekarzy zaleca pacjentom po laseroterapii gałki ocznej stałą kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Innym powikłaniem jest odwarstwienie siatkówki. Specjaliści oceniają, że ryzyko wystąpienia odwarstwienia siatkówki jest 4 razy wyższe u pacjentów po kapsulotomii niż u chorych, którzy nie mieli tego zabiegu. Mechanizm powstania tego powikłania nie jest poznany. Występuje średnio u 1,6 - 1,9% chorych poddających się kapsulotomii.

Torbielowaty obrzęk plamki trzeba podejrzewać u pacjentów, u których poprawa widzenia jest gorsza od oczekiwanej. Występuje u około 2,5% pacjentów poddających się kapsulotomii. Powikłanie to zwykle rozwija się po 6 do 8 tygodniach po kapsulotomii, ale może też mieć związek z wczwśniejszą operacją zaćmy. Obrzęk plamki u większości pacjentów cofa się samoistnie w ciągu 6 miesięcy, niekiedy jednak wymaga podania niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub terapii kortykosteroidami.

Przesunięcie (decentracja) soczewki lub jej uszkodzenie wynika bezpośrednio z działania energii lasera. Wraz z wprowadzeniem nowoczesnych, precyzyjnie działających urządzeń laserowych uszkodzenia soczewki należą do rzadkości.