Leczenie hemoroidów po ciąży

Choroba hemoroidalna należy do częstych schorzeń proktologicznych. Zaliczana jest do chorób cywilizacyjnych. Częstość zachorowań rośnie wraz z wiekiem – cierpi na nią ponad połowa 50-latków. Powstaje w wyniku nadmiernego poszerzenia i rozluźnienia hemoroidów, zwanych również guzkami krwawniczymi. Nie ustalono dotąd konkretnej przyczyny powstawania choroby hemoroidalnej, choć lekarze wymieniają trzy teorie tłumaczące mechanizm jej rozwoju. Pierwsza teoria, zwana mechaniczną, podkreśla rolę procesów starzenia się organizmu, co prowadzi do pogorszenia jakości tkanki łącznej i w rezultacie obsuwania się guzków krwawniczych.

Zgodnie z teorią hemodynamiczną, za powiększanie się hemoroidów odpowiada wzrost ciśnienia w obrębie jamy brzusznej, które wywołuje zastój krwi żylnej i zwiększenie ciśnienia w guzkach krwawniczych. Sytuacja taka zachodzi m.in. podczas ciąży. Niektórzy za stan ten obwiniają stany zapalne błony śluzowej, które mogą stymulować zaburzenia przepływu krwi w tym obszarze. Wśród czynników ryzyka tej choroby wymienia się także dietę ubogoresztkową, siedzący tryb życia i zaburzenia funkcjonowania układu pokarmowego.

Ciąża jako czynnik ryzyka rozwoju choroby hemoroidalnej

Ciąża jest czynnikiem rozwoju choroby hemoroidalnej. U wielu kobiet dolegliwości pojawiają się już na początku ciąży, a w trzecim trymestrze aż 85% ciężarnych zgłasza związane z nimi dolegliwości. Anatomicznie hemoroidy stanowią połączenia żylno-tętnicze o strukturze ciał jamisty. U większości osób występują trzy guzki krwawnicze, które w prawidłowych warunkach położone są powyżej linii grzebieniastej odbytu. Podczas ciąży występuje kilka czynników, które sprzyjają przekrwieniu hemoroidów. Rosnąca macica utrudnia swobodny odpływ krwi żylnej i prowadzi do wzrostu ciśnienia w tych naczyniach. Tak samo działa wzrost ciśnienia w obrębie jamy brzusznej. Zaparcia, częste w czasie ciąży, przyspieszają rozwój choroby.

Ponadto u ciężarnych zwiększa się krzepliwość krwi, co prowadzi do łatwiejszego powstawania stanów zapalnych oraz mikrozakrzepów w naczynkach guzków krwawniczych objętych zastojem krwi. Nie bez znaczenia są też zmiany hormonalne zachodzące w organizmie ciężarnej kobiety. Dodatkowo do wzrostu obciążenia układu żylnego przyczyniają się wzrost całkowitej objętości krwi oraz wzrost stężenia estrogenów i progesteronu, który obniża napięcie błony mięśniowej w naczyniach żylnych.

Objawy i diagnostyka choroby hemoroidalnej

Objawy, które towarzyszą chorobie hemoroidalnej, mogą występować również w innych schorzeniach, nawet tak poważnych jak nowotwory, choroba Leśniowskiego-Crohna, uchyłki i polipy jelita. Dlatego wizyta u proktologa i prawidłowe rozpoznanie mają ogromne znaczenie.

Krwawienie należy do najczęstszych objawów. Na początku choroby może być jedynym niepokojącym sygnałem. Krew ma kolor jasnoczerwony, a intensywność krwawienia waha się od pozostawienia jedynie śladu na papierze toaletowym do intensywnego krwotoku będącego przyczyną anemii. Dolegliwości bóle pojawiają się w bardziej zaawansowanych stadiach i towarzyszą wypadaniu hemoroidów, zakrzepicy, czy uwięźnięciu guzka krwawniczego. Świąd i sączenie wydzieliny również związane są z wypadaniem hemoroidów. Prowadzą one do powstania kolejnych dolegliwości takich jak stany zapalne i alergiczne okolicy odbytu. Znaczne powiększenie guzków krwawniczych powoduje ogólny dyskomfort i uczucie pełności w okolicy odbytu.

Diagnostyka hemoroidów i wykluczenie innych schorzeń wymaga wykonania szeregu badań. Podczas pierwszej wizyty lekarz wykonuje standardowe badanie per rectum i ocenę stanu węzłów chłonnych pachwinowych. W dalszej kolejności może zlecić rektoskopię (badanie wziernikowe odbytnicy) i/lub kolonoskopię (badanie wziernikowe całego jelita grubego). Niekiedy konieczne jest pobranie wycinka śluzówki jelit do badania histopatologicznego, co jest istotne dla wykluczenia innych poważnych schorzeń. Lekarz może również zlecić USG jamy brzusznej i badanie manometryczne, podczas którego mierzy się ciśnienie w odbytnicy.

Stadia rozwoju choroby hemoroidalnej

Samodzielne zmaganie się z chorobą nie ma sensu, bo zwykle jest mało skuteczne. Wiele kobiet unika wizyty u proktologa traktując ją jako krępującą, jednak jest ona bardzo istotna z punktu widzenia przebiegu choroby, bo pozwala określić stan zaawansowania i dobrać odpowiednie leczenie. Klasyfikację guzków krwawniczych wykonuje się na podstawie skali Parksa opartej na ocenie wielkości guzków krwawniczych i stopnia nasilenia dolegliwości.

• Stopień I. Nieznacznie powiększone hemoroidy widoczne są tylko w badaniu wziernikowym, a wśród objawów wymienia się krwawienie i ból.
• Stopień II. Średnio powiększone guzki krwawnicze pojawiają się na zewnątrz w czasie wypróżniania, a następnie cofają się samoistnie po zaprzestaniu parcia. Pacjenci w tym stadium zgłaszają najczęściej krwawienie, ból, świąd i sączenie wydzieliny.
• Stopień III. Obserwuje się wypadanie guzków podczas parcia, kaszlu, kichania lub dźwigania, czyli w sytuacjach wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Guzki można odprowadzić ręcznie, a w objawach dominują krwawienie, świąd, sączenie wydzieliny i brudzenie bielizny.
• W stopniu IV znacznie powiększone hemoroidy przez cały czas utrzymują się na zewnątrz i nie ma możliwości ich odprowadzenia. Pacjenci zgłaszają częste krwawienia, sączenie wydzieliny i bóle, a ponadto pojawiają się stany zapalne, obszary niedokrwienia i zakrzepicy, które przebiegają z dużym bólem i niekiedy powodują wyłączenie chorego z codziennej aktywności.

Leczenie hemoroidów po ciąży

W czasie ciąży leczenie hemoroidów ogranicza się zazwyczaj do leczenia zachowawczego. Operacja hemoroidów w tym czasie nie jest polecana ze względu na wzrost ryzyka dla płodu, choć można się na nią zdecydować przy krwawieniach wywołujących anemię. Wiele kobiet odkłada leczenie poszerzonych guzków krwawniczych do zakończenia ciąży i ustania działania czynników ryzyka powodujących ich pogłębianie się. Do czasu zabiegu istotna jest zmiana nawyków żywieniowych obejmujących dietę, zwiększenie aktywności fizycznej, przyjmowanie leków wzmacniających naczynia oraz leczenie pojawiających się okresowo stanów zapalnych.

Pierwsze objawy choroby hemoroidalnej często pojawiają się podczas ciąży, dlatego w większości przypadków wystarcza leczenie zachowawcze. Zasada ta dotyczy pacjentek, u których lekarz stwierdził pierwsze lub drugie stadium choroby i uznał, że zabieg można odłożyć. U pacjentek, u których nastąpił szybki rozwój choroby a objawy są dokuczliwe lekarz może zalecić leczenie instrumentalne. Takim kobietom proponuje się metody prowadzące do lepszego umocowania powiększonych guzków krwawniczych lub zamknięcia ich światła. Zabieg operacyjny to ostateczność i należy do rzadkości.

Leczenie zachowawcze

W początkowym stadium choroby hemoroidalnej wystarczy leczenie zachowawcze. Podstawowe znacznie ma modyfikacja trybu życia, która pozwala zminimalizować czynniki ryzyka. Wyeliminowanie zaparć i uregulowanie wypróżnień często pozwala zatrzymać rozwój choroby. W tym celu należy zastosować dietę bogatoresztkową, wypijać codziennie od 1,5 do 2 litrów niegazowanej wody, przyjmować posiłki o stałych porach, ograniczyć używki i ostre przyprawy. W celu regulacji wypróżnień można również przyjmować parafinę, unikać leków przeczyszczających i zadbać skrócenie czasu przebywania w toalecie. Dobre efekty przynosi stosowanie leków wzmacniających naczynia zawierających diosminę, rutozydy, flawonoidy, czy saponiny. Leki naturalne zawierające wyciągi z kasztanowca lub ruszczyka kolczastego można stosować zarówno doustnie jak i miejscowo w postaci maści. Leki te uszczelniają naczynia włosowate i zwiększają napięcie żylne. W zaostrzeniach ulgę przynosi stosowanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Wśród nich można wymienić silnie działającą lignokainę, antybiotyki, sterydy, dwutlenek tytanu i taninę. Ważne znaczenie ma też zwiększenie aktywności fizycznej, szczególnie u pacjentów prowadzących siedzący tryb życia. Ćwiczenia i spacery poprawiają krążenie oraz perystaltykę jelit, co ma duże znacznie w tej grupie chorych.

Leczenie zabiegowe

Metody leczenia chirurgicznego można podzielić na dwie grupy. Do pierwszej zalicza się metody instrumentalne, które mają na celu lepsze umocowanie guzków krwawniczych i/lub zmniejszenie ich rozmiarów, a do drugiej - metody operacyjnego usunięcia hemoroidów. Leczenie zachowawcze stosuje się u tych pacjentek jako terapię uzupełniającą.

Leczenie instrumentalne jest minimalnie inwazyjne. Może być zastosowane u pacjentek z I i II stopniem przy nasilonych dolegliwościach, a najczęściej proponowane jest osobom z III stopniem zaawansowania. Wszystkie zabiegi wykonywane są ambulatoryjnie, dzięki czemu unika się pobytu szpitalnego. Zabiegi z tej grupy są krótkie, mało obciążające, wywołują niewielkie dolegliwości i zapewniają szybki powrót do codziennej aktywności. Ich zaletą jest zachowanie fizjologicznej funkcji guzków krwawniczych.

Zabiegi instrumentalne mają na celu wywołanie zwłóknienia na szczycie guzka, które zmniejsza rozmiary hemoroidów oraz ściślejsze przymocowanie go do głębiej położonych warstw tkankowych. Przeprowadzane jest różnymi metodami. Dość popularna i stosowana od dawna jest metoda Barrona (rubber band ligation, RBL). Podczas zabiegu zakłada się gumową podwiązkę na podstawę guzka, co prowadzi do niedokrwienia i martwicy, a następnie do zwłóknienia guzka i powstania blizny mocującej guzek do podłoża. Zabieg ten jest bardzo skuteczny, ale charakteryzuje się relatywnie dłuższą rekonwalescencją i większymi dolegliwościami bólowymi po zabiegu. Z tej przyczyny obecnie popularność zdobywają inne metody. W zabiegu skleroterapii (ostrzykiwanie, obliteracja) wykorzystuje się specjalne środki, które wywołują zwłóknienie podstawy guzka. W zabiegu fotokoagulacji (infrared coagulation, IRC) do tego samego celu wykorzystuje się promienie podczerwone, w krioterapii ciekły azot o temperaturze około minus 180 stopni lub podtlenek azotu o temperaturze minus 90 stopni, w elektrokoagulacji (radiofrequency ablation, RFA) prąd o mocy 60W. Rzadziej chirurdzy korzystają z laseroterapii.

Chirurgiczne usunięcie powiększonych guzków krwawniczych po ciąży stosowane jest rzadko. Do takiego leczenia kwalifikuje się jedynie około 10% wszystkich pacjentów cierpiących na chorobę hemoroidalną. Proponuje się ją u tych osób, u których pozostałe metody zawiodły lub pojawiają się częste i zagrażające życiu krwawienia. Poza tym zabiegi chirurgiczne przeprowadzane są znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Podczas zabiegu można usunąć jedynie tkankę hemoroidalną (hemoroidektomia), okrężny fragment śluzówki odbytnicy (metoda Longo) lub zakrzep powstały w obrębie splotu naczyniowego. Operacja obarczona jest większą ilością powikłań niż leczenie instrumentalne. Bezpośrednio po zabiegu występują dolegliwości bólowe oraz mogą się pojawić zaburzenia oddawaniu moczu i defekacji. Rzadziej występują krwawienia i zakażenia rany pozabiegowej. Sporadycznym powikłaniem jest nietrzymanie stolca.

Leczenie choroby hemoroidalnej prowadzi się w gabinetach proktologicznych. Korzystnym rozwiązaniem jest rozpoczęcie leczenia jeszcze podczas ciąży, co ułatwia monitorowanie rozwoju choroby i dobranie odpowiedniej metody zabiegowej po porodzie. Wybierając duże placówki specjalizujące się w leczeniu schorzeń układu pokarmowego, jak np. Gastro-Med w Katowicach, można skorzystać z kompleksowej diagnostyki i szybkiego ukierunkowanego leczenia. Natomiast Ośrodki, takie jak Dolnośląskie Centrum Ginekologii we Wrocławiu, posiadają poradnie proktologiczne specjalizujące się w leczeniu choroby hemoroidalnej u kobiet w czasie ciąży i po porodzie. Warto też pamiętać, że zgłaszając się do wybranego ośrodka można liczyć na refundację kosztów leczenia z Narodowego Funduszu Zdrowia.