Leczenie nietrzymania moczu u kobiet botoksem

Nietrzymanie moczu zgodnie z definicją podaną przez International Continence Society (ICS) jest dolegliwością polegającą na nieświadomym wycieku moczu, które stwarza problemy zarówno natury higienicznej jak i socjalnej. Ze względu na patogenezę nietrzymania moczu nie jest wyodrębniane jako jednostka chorobowa, a wyłącznie objaw, który występuje na skutek zaburzeń czynnościowych jak również zmian patologicznych dolnych dróg moczowych.

Wystąpienie problemu nietrzymania moczu może być związane z wieloma czynnikami i wywoływać różne postacie dolegliwości. 

ICS wyróżnia następujący podział nietrzymania moczu:

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu
• Nietrzymanie moczu z nagłym parciem
• Nietrzymanie moczu w wyniku przepełnienia pęcherza

Problem nietrzymania moczu może być również wynkiem nadreaktywności pęcherza moczowego.

Pęcherz nadreaktywny (OAB – ang. overactive bladder, łac. vesica hyperreflectorica) jest zaburzeniem w zakresie gromadzenia oraz oddawania moczu, które składa się z zespołu określonych dolegliwości. Z danych epidemiologicznych wynika, iż nadreaktywność pęcherza moczowego staje się problemem społecznym. Szacuje się, iż na schorzenie cierpi około 5-10% ogółu populacji zarówno kobiet jak i mężczyzn, głównie po 40 roku życia. W Polsce liczba osób z pęcherzem nadreaktywnym stanowi około 2-3 mln osób, natomiast zapadalność w ciągu roku ocenia się na 10-15 tysięcy przypadków.

U chorych z pęcherzem nadreaktywnym obserwuje się następujące objawy:

• częstomocz - wielokrotne oddawania moczu w związku z bolesnym uczuciem parcia, zarówno w ciągu dnia (frequency) jak i w nocy (nykturia),
• parcia naglące - uporczywej, często gwałtownej potrzebie oddania moczu, która jest niewspółmierna do wypełnienia pęcherza moczowego,
• nietrzymania moczu z powodu parcia - niekontrolowany wyciek moczu wywołany parciami naglącymi.

Powyższe objawy mogą wystepować osobno lub wspólnie. Zgodnie z przyjętymi przez ICS kryteriami, częstomocz dzienny wynosi powyżej 8 mikcji w ciągu doby. Innym miernikiem jest odstęp czasowy w poszczególnych mikcjach, który w przypadku częstomoczu dziennego jest częstszy niż co 2 godziny. Nykturia czyli częstomocz nocny objawia się minimum 3 mikcjami w ciągu nocy.

Zdarza się, iż objawy towarzyszące pęcherzowi nadreaktywnemu mogą być oznakiem wielu innych schorzeń, dlatego konieczne jest ich wykluczenie poprzez odpowiednie badania (test wkładkowy, badanie moczu, USG jamy brzusznej, badanie urodynamiczne oraz niekiedy rezonans magnetyczny). 

Do przykładowych chorób przebiegających w podobny sposób zaliczamy:

• zakażenia układu moczowego oraz płciowego
• choroby nerek
• cukrzycę
• zespół jelita nadwrażliwego

Przyczyny pęcherza nadreaktywnego nie są do końca znane. Uważa się, iż schorzenie może być wywołane poprzez zaburzenia w zakresie funkcjonowania nerwów, które odpowiadają za działanie układu moczowego. Nieprawidłowości te mogą być wynikiem uszkodzeń układu nerwowego, a mianowicie rdzenia kręgowego, zaburzeń w połączeniach nerwowo-mięśniowych lub nadmiernym przewodnictwie czuciowym.  

Pęcherz nadreaktywny - diagnostyka i leczenie

Proces diagnostyczny pęcherza nadreatywnego rozpoczyna się zebraniem dokładnego wywiadu. Należy ustalić występowanie u pacjenta częstomoczu, parć naglących, którym może towarzyszyć nietrzymanie moczu. Lekarz powinien ustalić okoliczności występowania tych dolegliwości. W dalszej kolejności należy zebrać informacje o ewentualnych chorobach współistniejących oraz przebytych jak również zabiegach chirurgicznych, porodach, występowania bólu, krwiomoczu i określenie statutu hormonalnego. 

U wielu pacjentów stosuje się dzienniczek mikcji, który pozwala zebrać informacje odnośnie ilości przyjmowanych płynów, częstotliwości oddawania moczu, ilości oraz nasilenia niekontrolowanego wycieku moczu, informacji dotyczących nykturii i stopnia nasilenia parć naglących. Wśród badań przedmiotowych najczęściej wykonuje się badanie brzucha pod kątem oporów w jamie brzusznej i wyczucia przepełnienia pęcherza moczowego. U kobiet wykonuje się badanie pochwy w celu oceny statyki ścian narządu rodnego. Ponadto zaleca się przeprowadzenie badań podstawowych, a dokładnie analizę i posiew moczu oraz badanie obrazowe USG układu moczowego. U niektórych pacjentów wykonuje się również badanie urodynamiczne, które pomocne jest w rozpoznaniu nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego, u chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego oraz w sytuacji gdy dotychczasowa terapia nie przynosi pozytywnych rezultatów.

Leczenie nadreaktywności pęcherza moczowego dostosowywane jest indywidulanie do stopnia dolegliwości pacjenta. Terapia może obejmować leczenie zachowawcze (terapię farmakologiczną, behawioralną) lub leczenie operacyjne lub nowoczesne nieinwazyjne leczenie za pomocą neurotoksyn np. botoksu.

U chorych z pęcherzem nadreaktywnym stosuje się leki, które mają na celu ograniczenie nadmiernych skurczów pęcherza. Zaleca się stosowanie leków antycholinergicznych ( np. oksybutynina, tolterodyna). Szacuje się, iż nawet 75% pacjentów rezygnuje z leczenia farmakologicznego ze względu na wystąpienie skutków ubocznych. Do najczęstszych działań niepożądanych należą: suchość w jamie ustnej, uczucie zmęczenia i senności, zaparcia, oraz zaburzenia widzenia. Radykalne sposoby leczenia stosowane są jako ostateczna forma terapii u pacjentek z uciążliwymi dolegliwościami, kiedy pozostałe metody nie przyniosły pozytywnych rezultatów. Ponadto zabiegi chirurgiczne stosuje się jeśli istnieje ryzyko uszkodzenia przez chorobę górnych dróg moczowych.

Ostrzykiwanie pęcherza botoksem jako sposób leczenia nietrzymania moczu

Nowoczesną metodą leczenia nadreaktywności pęcherza moczowego u kobiet jest ostrzyknięcie pęcherza toksyną botulinową. Zabieg pozwala w skuteczny i bezpieczny sposób pozbyć się dolegliwości nietrzymania moczu spowodowanych nadczynnością pęcherza. 

Botoks jest toksyną botulinową wytwarzaną przez bakterię Clostridium botulinum. Substancja uważana jest za najsilniejszą neurotoksynę jaka występuje w przyrodzie. W medycynie szeroko stosowana jest toksyna botulinowa typu A. Botoks po raz pierwszy został wykorzystany w medycynie pod koniec lat 70. Substancja z powodzeniem zastosowano w leczeniu takich schorzeń jak zez oraz kurcz powiek. Z czasem zyskała również uznanie w terapii migreny. Ponadto szeroko wykorzystywana jest w medycynie estetycznej w celu zminimalizowania efektów starzenia skóry.

Ostrzyknięcie botoksem pęcherza jest małoinwazyjnym zabiegiem, który może pomóc pacjentkom borykającym się z nadczynnością pęcherza moczowego. Zabieg zalecany jest osobom, u których nadreaktywności pęcherza moczowego towarzyszą objawy nietrzymania moczu, występuje parcie naglące oraz częstomocz. Ponadto zabieg przeprowadza się u kobiet, u których dotychczasowe leczenie farmakologiczne oraz metody behawioralne nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Zabieg pozwala znacznie poprawić jakość życia kobiet, umożliwiając im normalne funkcjonowanie.

Wstrzyknięcie dopęcherzowe botoksu przeprowadzane jest przez lekarza specjalistę z dziedziny urologii. Zabieg ma na celu zablokowanie uwalniania acetylocholiny w zakresie cholinergicznej synapsy nerwowo-mięśniowej. Zahamowanie sygnałów nerwowych oraz kontrolowany paraliż mięśni prowadzi do ustąpienia nadmiernych skurczów pęcherza moczowego.

Przygotowanie do zabiegu ostrzykiwania pęcherza moczowego botoksem

Pacjentki do zabiegu ostrzyknięcia pęcherza botoksem kwalifikowane są w oparciu o konsultację urologiczną. Należy poinformować lekarza o współistniejących chorobach, przebytych operacjach oraz porodach. U pacjentek przyjmujących leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe zaleca się odstawienie ich na parę dni przed zabiegiem.

Zabieg dopęcherzowego podania botoksu poprzedza przeprowadzenie odpowiednich badań, a mianowicie: 

• badania ogólnego moczu
• posiewu moczu
• badań podstawowych krwi
• badań obrazowych (USG, urografii)
• badania urodynamicznego

Przeciwwskazaniem do zabiegu ostrzyknięcia pęcherza botoksem jest zakażenie dróg moczowych, uczulenie na toksynę botulinową oraz miastenia (choroba Erba-Goldflama). 

Lekarz przed zabiegiem udziela pacjentce szczegółowych informacji dotyczących przebiegu procedury oraz ewentualnych powikłaniach. Pacjentka poproszona jest o wyrażenie pisemnej zgody na zabieg. Dodatkowo przeprowadzana jest konsultacja z lekarzem anestezjologiem w trakcie której odbywa się dokładny wywiad z pacjentką. Ważne jest aby poinformować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach oraz ewentualnych uczuleniach. Zabieg poprzedza wypełnienie karty premedykacyjnej, która stanowi podstawę anestezjologicznej kwalifikacji do zabiegu.

Procedura ostrzykiwania botoksem pęcherza moczowego - przebieg zabiegu

Zabieg wykonywany jest przez specjalistę urologa i trwa zaledwie kilkanaście minut. Procedura przeprowadzana jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Miejscowe środki znieczulające wkraplane są dopęcherzowo. 

W trakcie zabiegu pacjentka ułożona jest w pozycji ginekologicznej. Lekarz podaje toksynę botulinową w postaci wstrzyknięć roztworu toksyny w soli fizjologicznej do ścian pęcherza moczowego. W przypadku toksyny Botox® zazwyczaj stosuje się rozcieńczenie 100j/10 ml. Pęcherz ostrzykiwany jest za pomocą specjalnej igły w wybranych przez lekarza 20-30 punktach pod kontrolą cystoskopu.

Zabieg w większości przypadków nie wymaga hospitalizacji, a pacjentka tego samego dnia może wrócić do domu. Procedura ostrzykiwania pęcherza botoksem jest procedurą bezpieczną i małoinwazyjną, nie wymaga długiego okresu rekonwalescencji. Skutki uboczne obserwuje się rzadko, a w przypadku wystąpienia obejmują bóle głowy, krwiomocz, biegunkę, bóle brzucha oraz gorączkę. Część działań niepożądanych może być wynikiem zastosowanych środków znieczulających. U większości pacjentek dolegliwości te mają charakter przejściowy i trwają zaledwie kilka dni.

Z badań klinicznych wynika, iż stosowanie toksyny botulinowej w leczeniu nadczynności pęcherza moczowego odznacza się wysoką skutecznością (poprawa u 70% przypadków). Ponadto substancja jest dobrze tolerowana przez pacjentki, a jej efekt po jednym wstrzyknięciu może utrzymywać się nawet 6-9 miesięcy.

Zabieg ostrzyknięcia pęcherza moczowego toksyną botulinową można przeprowadzić w określonych przypadkach w ramach refundacji z NFZ lub korzystając z ofert prywatnych klinik. W Polsce koszt zabiegu rozpoczyna się od około 1600 zł. Znacznie wyższe ceny oferują placówki zagraniczne, dla przykładu ostrzyknięcie pęcherza botoksem w Wielkiej Brytanii wiąże się z kosztem ok. £1000. 

Źródła: Położnictwo i ginekologia Grzegorz H. Bręborowicz // http://www.przeglad-urologiczny.pl // http://www.pecherz.pl // http://nefrologia.mp.pl // http://pulsmedycyny.pl // Przegląd Lekarski 2012/69/10 // http://www.edukacjamedyczna.pl // portal medscape // http://www.nottinghamurologygroup.co.uk/treatments/bladder-botox-injections //