Leczenie operacyjne chrząstki stawowej kolana

Staw kolanowy tworzy kość udowa i kość piszczelowa. Od przodu zamknięty jest trzeszczką zwaną rzepką. Zarówno zakończenia kości tworzące staw kolanowy jak i wewnętrzna strona rzepki pokryte są chrząstką stawową. Chrząstka stawowa jest odmianą chrząstki szklistej. Struktury zbudowanej z sieci włókien kolagenowych oraz substancji podstawowej, w której skład wchodzą komórki chrzęstne, zwane chondrocytami.

Prawidłowo wyglądająca chrząstka jest białą, gładką i elastyczną warstwą pokrywającą zakończenie kości udowej i piszczelowej oraz rzepkę. Na skutek urazów lub wraz z wiekiem zmienia barwę na żółtą, staje się mniej sprężysta, ulega ścieraniu, a niekiedy może nawet zaniknąć.

Chrząstka stawowa wyróżnia się spośród innych (chrząstki włóknistej, szklistej i sprężystej) niskim współczynnikiem tarcia, który w stawie kolanowym wynosi 0,002. Przy prawidłowo zbudowanej i obciążanej chrząstce, wydzielany przez nią płyn stawowy odżywia ją i nawilża.

Niestety chrząstka jest organem nieunerwionym i nieukrwionym, dlatego nie podlega ona procesowi regeneracji. Jeśli dojdzie na skutek urazu lub nieprawidłowego obciążania do jej ubytku czy zniszczenia, uszkodzony obszar wypełnia się tkanką włóknisto-chrzęstną, która nie posiada już takich właściwości jak chrząstka stawowa.

Przyczyny uszkodzenia chrząstki w kolanie

Najczęstszą przyczyną uszkodzenia chrząstki jest uraz, czyli upadek lub skręcenie stawu kolanowego. Wśród sportowców nadmiernie eksploatujących staw do degeneracji chrząstki może dochodzić na skutek sumujących się mikrourazów i przeciążeń. Innymi przyczynami jest otyłość, nieprawidłowe obciążanie kolan na skutek źle wykonywanych ćwiczeń lub ich całkowity brak, przez co osłabione mięśnie nie są wsparciem dla pracującego stawu. Na upływający czas i związane z nim procesy nie mamy niestety wpływu, chrząstka się zużywa i już.

Stopnie uszkodzenia chrząstki w 1961r. opisał Outerbridge i skala ta funkcjonuje po dziś dzień:

• I° - chrząstka jest rozmięknięta i obrzęknięta
• II°- pojawiają się szczeliny i owrzodzenia, a chrząstka wydaje się być „zamszowa”
• III° - szczeliny sięgają coraz głębiej aż do warstwy podchrzęstnej
• IV°-uszkodzenie jest na tyle głębokie, że dochodzi aż do kości

Objawy uszkodzenia chrząstki najczęściej niestety pojawiają się dopiero w momencie aż uszkodzenie jest na tyle głębokie, że dociera do włókien nerwowych warstwy podchrzęstnej. Często jeśli chrząstka niszczeje i ubywa płynu stawowego pacjenci skarżą się na chrupanie i trzaskanie w stawie oraz bóle kolan szczególnie po przeciążaniu lub po długim unieruchomieniu. Niekiedy oderwany fragment chrząstki staje się tzw. ”ciałem wolnym” i blokuje kolano w pozycji zgięcia lub wyprostu. Każdy z tych objawów należy skonsultować z ortopedą lub rehabilitantem, który poprowadzi dalsze leczenie.

Diagnostyka uszkodzeń chrząstki stawowej w kolanie

Najlepszym nieinwazyjnym badaniem oceniającym stan uszkodzenia chrząstki jest rezonans magnetyczny (MRI). Doświadczony radiolog jest w stanie zauważyć zmiany w strukturze chrzęstnej na USG. Po wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego kolan, najlepiej w obciążeniu, czyli w pozycji stojącej, lekarz jest w stanie ocenić osiowość kolan, głębokie uszkodzenia chrząstki dochodzące do kości oraz występowanie ciał wolnych.

Jednak najbardziej obiektywnym badaniem jest artroskopia diagnostyczna. Lekarz operujący dzięki kamerce umieszczonej w sprzęcie artroskopowym „zagląda” do wnętrza kolana i jest w stanie najdokładniej ocenić stan i strukturę uszkodzenia chrząstki stawowej w kolanie.

W leczeniu zachowawczym stosowane są suplementy diety w kapsułkach lub proszku, zawierające siarczany chondroityny lub glukozaminy, kwas hialuronowy i kolagen typu II. Do często stosowanej terapii zalicza się tzw. wiskosuplementacja, czyli podanie do stawu w formie zastrzyku stężonego kwasu hialuronowego, który odżywia i nawilża staw, zwiększa poślizg i zmniejsza tarcie.

Poza tym warto udać się do fizjoterapeuty, który oceni funkcjonowanie stawu oraz dobierze odpowiednią formę rehabilitacji. Indywidualnie dobrana terapia na ma celu zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśniowego i korekcji źle wykonywanych wzorców ruchowych.

Leczenie operacyjne chrząstki stawowej w kolanie

Najpowszechniejszą techniką operacyjną jest artroskopia kolana. Jest to zabieg małoinwazyjny, dlatego pobyt pacjenta w szpitalu i czas rehabilitacji jest krótszy niż przy technice otwartej.

Chrząstka znajdująca się w stawach nie jest unerwiona ani ukrwiona, dlatego jej regeneracja z pełnym odtworzeniem struktury, identycznym jak przed uszkodzeniem jest możliwa bardzo rzadko. Najczęściej powstaje blizna z chrząstki włóknistej, która ma inne właściwości mechaniczne.

Niemniej jednak operacja często jest jedyną formą leczenia umożliwiającą zmniejszenie bólu i normalizująca funkcję stawu. W zależności od głębokości i rozległości urazu wyróżniane są 4 procedury leczenia chirurgicznego chrząstki stawowej w kolanie:

• Powierzchowne – shaving, koblacja, debridement

• Reparacyjne – przeszczep chrzęstno-kostny pobrany z nieobciążanej powierzchni stawowej kłykci kości udowej, plastyka mozaikowa

• Regeneracyjne – mikrozłamania, przeszczep płata okostnej z wyhodowanymi chondrocytami lub komórkami szpiku, spongializacja wg Ficat

• Substytucyjne – łaty, błony i trójwymiarowe scaffoldy kolagenowe z wyhodowaną chrząstką stawową

Dobranie odpowiedniej formy leczenia uzależnione jest od ubytku, dodatkowych schorzeń narządu ruchu, wieku i trybu życia pacjenta oraz jego poziomu aktywności fizycznej.

Shaving, koblacja i debridement to metody wykorzystywane przy niewielkich, powierzchownych uszkodzeniach chrząstki. Ich celem jest jej wygładzenie i wyrównanie powierzchni chrząstki. Mechanicznie usuwane są oderwane i niestabilne fragmenty chrząstki, a mediatory zapalne płynu stawowego są wypłukiwane.

Reparacyjne metody leczenia chrząstki stawowej w kolanie

Do tej metody należy technika Autogennego Przeszczepu Chrzęstno – Kostnego OATS (ang. Osteochondral Autograft Transplantation Surgery). Najpierw mierzona jest wielkość i głębokość ubytku. Następnie przeszczep o tych samych wymiarach pobierany jest z bocznej lub przyśrodkowej powierzchni kłykcia kości udowej w rejonie nieobciążanym albo z dołu międzykłykciowego. Pobrany przeszczep umieszczany jest w oczyszczonym ubytku chrząstki i wyrównywany.

Podobnym zabiegiem jest plastyka mozaikowa. Za pomocą wiertła pobierane są liczne przeszczepy o małej średnicy z obrzeży kłykci udowych lub z wcięcia międzykłykciowego, które następnie mocowane są w miejscu uszkodzonym. W trakcie operacji wykorzystywany jest system SDS (ang. Soft Delivery System) , opracowany dla delikatnego pobierania i umieszczania bloków kostno - stawowych z wykorzystaniem metody „press - fit”.

Alternatywną do dwóch poprzednich technik metodą jest Autologiczna Implantacja Chondrocytów ACI (ang. Autologous Chondrocyte Implantation). W trakcie zabiegu pobierany jest fragment chrząstki lub komórki chrzęstne, które wysyłane są do laboratorium celem ich namnożenia. Po 6 - 8 tygodniach wykonywany jest drugi zabieg, w trakcie którego operator w oczyszczone miejsce ubytku wstrzykuje namnożone chondrocyty, a następnie od góry zaszywa je fragmentem okostnej. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) prowadzi obecnie testy dwóch metod: Neocart Implant z firmy Histogenic oraz Implant De Novo ET produkowany przez firmę Zimmer.

Regeneracyjne metody leczenia chrząstki stawowej kolana

Mikrozłamania to najczęściej stosowana metoda leczenia uszkodzeń chrząstki w kolanie. Początkowo operator oczyszcza uszkodzenie do warstwy podchrzęstnej, tak żeby uzyskać pionowy podkład ze zdrowej chrząstki wokół ubytku. Następnie ubytek przy użyciu szydła kostnego nawiercany jest w kilku miejscach aż do wypłynięcia kropelek tłuszczu i krwi, które spowodują, że loża zacznie się wypełniać macierzystymi komórkami mezenchymalnymi. Komórki te zastymulują powstawanie skrzepu, a następnie blizny z tkanki chrzęstnopodobnej zawierającej kolagen typu II i proteoglikany. Po 6 - 8 tygodniach tkanka ta strukturalnie będzie przypominać chrząstkę.

Drugą metodą jest plastyka płatami okostnowymi i komórkami szpiku. Stosowana ona jest przy rozległych ubytkach chrzęstnych. Zabieg polega na pobraniu z kości udowej lub piszczelowej pacjenta albo od zmarłego dawcy płata okostnej, który następnie wszywany jest w miejsce ubytku i obszywany wchłanialnymi nićmi i uszczelniany klejem tkankowym. Pod przymocowany płat wstrzykiwany jest szpik kostny z komórkami macierzystymi albo zawiesina z wyhodowanymi wcześniej chondrocytami. Do niedawna technika ta uznawana była za ostateczną. Jednak istnieją badania potwierdzające powrót do sportu 90% pacjentów leczonych tą metodą.

W kolejnej metodzie regeneracyjnej, spongializacji wg Ficat, wycinana jest uszkodzona chrząstka wraz z blaszką podchrzęstną kości aż do kości gąbczastej. Brzegi ubytku pozostają ostre, aby skrzep z komórek macierzystych szpiku wypełniający ubytek łatwiej się do nich przyczepił.

Substytucyjne metody wypełniania ubytków chrzęstnych

W metodzie substytucyjnej ubytki większe niż 2cm² wypełniane są rusztowaniem: błonami kolagenowymi lub syntetycznymi, hydrożelowymi albo polimerowymi scaffoldami . Operator nawierca miejsce ubytku techniką mikrozłamań i umieszcza w tym miejscu ów nośnik, który strukturalnie przypomina budową chrząstkę. Komórki szpiku kostnego wypływające z kości oblewają błonę lub scaffold. Dodatkowo lekarz może na nich umieścić wyhodowane wcześniej chondrocyty. Na koniec zabiegu wypełniony ubytek obszywany jest płatem membrany kolagenowej z użyciem nici biowchłanialnych.

Polskie kliniki i lekarze specjalizujący się w leczeniu chrząstki stawowej kolana

Jednym ze specjalistów jest dr n.med. Robert Świerczyński z kliniki Ortopedika. Doktor jest ortopedą traumatologiem ze specjalizacją z medycyny sportowej. Wieloletnie doświadczenie i wiedzę zdobywał na licznych kursach w Polsce i za granicą, np. kurs doskonalący w zakresie chirurgii stawu ramiennego i kolanowego organizowanego przez Arthrex w Berlinie.

Dr n.med. Tomasz Piontek z poznańskiej kliniki RehaSport jest pionierem wielu metod leczenia chrząstki stawowej w kolanie. Niedawno wraz ze współpracownikami opracował skuteczny zabieg leczenia rozległych ubytków chrzęstnych nie metodą otwartą lecz artroskopową, co jest ewenementem na skalę światową.

Uszkodzona chrząstka stawowa niestety ulega nieodwracalnemu procesowi niszczenia. Dlatego im wcześniej pacjent podejmie decyzję o rozpoczęciu leczenia, tym lepiej. Do każdej z metod operacyjnych należy mieć odpowiednie wskazania. A o jej doborze zawsze decyduje lekarz.

Współczesna medycyna podąża w kierunku medycyny regeneracyjnej, wykorzystującej zdrowe tkanki pacjenta oraz komórki macierzyste do leczenia uszkodzonych struktur. Zapewne niedługo możliwe będzie całkowite wyhamowanie lub wyleczenie chociażby choroby zwyrodnieniowej, która degeneruje nam stawy i jest zmorą naszych czasów.