Leczenie operacyjne przykurczu Dupuytrena

Przykurcz Dupuytrena jest przykurczem rozcięgna dłoniowego, mocnego pasma tkanki łącznej biegnącego wzdłuż wewnętrznej strony dłoni, z charakterystycznym jego bliznowaceniem i twardnieniem. Nazwa przykurczu pochodzi od nazwiska francuskiego chirurga Guillaume’a Dupuytren’a, który jako pierwszy w 1831 roku opisał tę jednostkę chorobową. Zmiany zachodzące na przekroju rozcięgna występują u 2 do 12% społeczeństwa (Ortopedia, Traumatologia i Rehabilitacja 2007). Powodują następcze wciągnięcie ścięgien i w efekcie widoczny przykurcz mięśni zginaczy palców. Najczęściej deformacje dotyczą IV i V (serdecznego i małęgo) palca dłoni. Pomimo prowadzonych badań jednoznaczna etiologia choroby nie została jeszcze poznana.

Wymieniane są trzy teorie powstania przykurczu:

1. Teoria genetycznego uwarunkowania – występowanie choroby w rodzinie zwiększa szanse jej dalszego występowania nawet o 60%
2. Teoria powinowactwa nerwowego – współistnienie przykurczu wraz z z chorobami układu nerwowego (n.łokciowego, zmian w korzeniach nerwów na poziomie C6-Th1, obecność dużych ciałek Vatera-Pacciniego - komórek w skórze, które reagują na odruch rozciągania i nacisku)
3. Teoria urazowa – w trakcie przeciążeń i urazów dłoni, najczęściej związanych z pracą zawodową, mogą tworzyć się mikrourazy powiązane z drobnymi wylewami krwi w okolicach rozcięgna i dawać początek jego włóknieniu.

Objawy opisanego przykurczu częściej spotykane są u osób cierpiących na padaczkę, cukrzycę i alkoholizm. Jeśli choroby te współistnieją z przykurczem Dupuytrena, mogą niekorzystnie rokować na proces leczenia.

Zmiany zachodzące w przykurczu rozcięgna dłoniowego

Objawem nadrzędnym występującym w przykurczu Dupuytrena jest skrócenie struktury rozcięgna dłoniowego. Nieprzypadkowe jest umiejscowienie zmian chorobowych. Występują one na przebiegu linii podłużnych napięć na ręce. Elastyczne dotąd włókna rozcięgna dłoniowego, zmieniają się w przerośnięte struktury kolagenowe. Deformacje zależne są od okolicy i rozległości procesu bliznowacenia. Jeżeli zajęte są głównie włókna podłużne rozcięgna – powstaje przykurcz zgięciowy, zazwyczaj IV i V palca. W dalszej kolejności dotyczyć on może palca środkowego, kciuka i wskaziciela. Natomiast jeśli włóknieje warstwa poprzeczna rozcięgna – dodatkowo dochodzi do zwężenia ręki. Zmiany te powodują wyraźne wciągnięcie skóry oraz powstanie wyczuwalnych zgrubień i guzków na wewnętrznej stronie dłoni. Ograniczona zostaje także jej funkcja, w szczególności prostowanie i odwodzenie palców.

Na początku choroby pojawiają się pierwsze zgrubienia na powierzchni dłoniowej ręki. Następnie dochodzi do powstania guzków oraz ograniczenia ruchu w stawach, aż w końcu tkanki ulegają zbliznowaceniu, tym samym utrwalając przykurcz.

Przykurczowi Dupuytrena często towarzyszą zaburzenia czucia w obrębie koniuszków palców, zaburzenia ukrwienia, parestezje oraz nadmierna potliwość dłoni.

Operacja przykurczu Dupuytrena

Jeśli pacjent wcześnie zauważy zmiany w strukturze tkanki na dłoniach i zgłosi się do lekarza, możliwe jest wyleczenie lub chociaż zatrzymanie choroby w początkowej fazie, poprzez stosowanie fizjoterapii (masażu, ciepłoterapii, ultradźwięków, ćwiczenia dłoni) czy farmakoterapii (np. podawanie kortykosteroidów w okolice zgrubień) .

Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany. U jednych pacjentów przez wiele lat występuje tylko zgrubienie i zaciągnięcie skóry na wysokości palca serdecznego i małego. U innych zaś dochodzi do szybkiego powstania zbliznowaceń i przykurczu. Leczeniem przykurczu Dupuytrena jest zabieg operacyjny polegający na wycięciu bliznowatych pasm ograniczających wyprost palców. Wg dr Pawła Szlarba, specjalisty z zakresu chirurgii ręki, aby uzyskać najlepsze efekty leczenia, do zabiegu zakwalifikowani powinni być pacjenci z przykurczem ok. 30° w stawach międzypaliczkowych bliższych oraz Ci, u których choroba postępuje szybko. Gdyż operacja w przypadku zaawansowanego przykurczu Dupuytrena może się wiązać z większym ryzykiem uszkodzenia nerwów palców, niedokrwienia skóry lub brakiem powrotu do pełnego zakresu ruchu w palcach.

Metody operacyjne w leczeniu choroby Dupuytrena

Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, w niedokrwieniu, poprzez założenie opaski uciskowej. W trakcie zabiegu można przeprowadzić:

1. Fasciotomię – przecięcie zbliznowaciałego rozcięgna metodą otwartą lub półzamkniętą. Najczęściej stosowana u osób starszych i chorych, u których rozleglejszy zabieg nie jest wskazany oraz u osób z głębokim przykurczem i zbliznowaceniem rozcięgna, zwężoną ręką i dużym ograniczeniem ruchomości, jako zabieg przygotowujący do właściwej operacji.
2. Fasciektomię częściową – najczęściej stosowana, obejmuje wiele technik operacyjnych. Wybrana metoda cięcia jest decyzją lekarza operującego. Zabieg polega na nacięciu skóry i usunięciu zbliznowaciałego rozcięgna z wcześniejszym wypreparowaniem pęczków naczyniowo-nerwowych, tak aby ich nie uszkodzić w trakcie operacji
3. Fasciektomię całkowitą – usunięcie nie tylko zmian bliznowatych, ale również zdrowego rozcięgna
4. Otwartą fasciektomię dłoniową – z całkowitym lub częściowym usunięciem bliznowatej tkanki podskórnej. W zaawansowanych przypadkach wskazana jest plastyka skóry przez płat przesunięty lub wolny przeszczep skóry.

Po zabiegu rana jest szczelnie zaszywana i zabezpieczana opatrunkiem uciskowym, niekiedy dłoń stablizowana jest w szynie gipsowej na czas gojenia rany (od 7 do 14 dni). W przypadku większego krwiawienia, pod skórą dłoni na ok. 24 godziny umieszczany jest niewielki dren, który pomaga w odprowadzeniu nagromadzonej krwi na zewnątrz. Od razu po zabiegu zalecana jest elewacja kończyny górnej (np.na poduszce) w celu szybszego odprowadzenia krwiaka i obrzęku. Po 2 tygodniach usuwane są szwy pooperacyjne i można rozpocząć rehabilitację polegającą na masażu skóry dłoni (szczególnie okolic rozcięgna i blizny), stosowaniu technik zapobiegających powstawaniu zrostów oraz ćwiczeniach usprawniających funkcję dłoni.

Powikłaniem pooperacyjnym może być: matrwica skóry w okolicach blizny, obrzęk dłoni, infekcje, uszkodzenie nerwów czuciowych dłoni, ograniczenie ruchomości i ból w okolicy cięcia.

Leczenie przykurczu Dupuytrena w Polsce i za granicą

Zabiegi operacyjne usuwające przykurcz Dupuytrena wykonywane są w szpitalach i placówkach oferujących zabiegi z zakresu ortopedii i traumatologii, chirurgii ręki, dermatologii i chirurgii plastycznej. W Polsce możemy pochwalić się światowej sławy specjalistami w dziedzinie chirurgii ręki.

Jedną z najlepszych publicznych placówek specjalizujących się w chirurgii ręki jest Ortopedyczno – Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi w Poznaniu, w którym kierownikiem Katedry i Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki jest jest prof. dr hab.n.med. Leszek Romanowski, który jest również autorem badań i artykułów dotyczących epidemiologii i leczenia przukurczu Dupuytrena. Razem z profesorem do niedawna jeszcze pracował uhonorowany tytułem Pioniera Światowej Chirurgii Ręki, prof.dr hab.n.med. Władysław Manikowski, który jest m.in.autorem rozdziału o chorobach ścięgien i tkanki łącznej (w tym o przykurczu Dupuytrena) w podręczniku „Ortopedia i Rehabilitacja” W. Degi.

Prywatną kliniką w Szczecinie specjalizującą się w chirurgii ręki jest Mediklinika. Zabiegi z zakresu rekonstrukcji i leczenia ścięgien ręki wykonuje tam prof. dr hab.n.med. Andrzej Żyluk, wybitny specjalista w swojej dziedzinie, będący równocześnie obecnym prezesem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki oraz kierownikiem Kliniki Ogólnej i Chirurgii Ręki Szpitala Klinicznego nr 1 w Szczecinie.

Z klinik zagranicznych specjalizujących się w chirurgii ręki w Bristolu jest GP Care. Koszt chirurgicznego leczenia przykurczu Dupuytrena wynosi £2195 (11,2 tys zł.). W Londynie w  Private Orthopaedic Clinic Harley Street koszt operacji wynosi podobnie, ok. £2000 (ok.10 tys. zł.). Ten sam zabieg w Polsce kosztuje od 1 tys zł.. Opłacalny więc jest przyjazd do naszego kraju. Wykonanie operacji i kilkudniowy pobyt łącznie będzie zagranicznego klienta kosztował mniej niż sama cena zabiegu w jego kraju.

Ręka jest szczególną częścią ciala służącą do wykonywania precyzyjnych ruchów i innych licznych funkcji kontrolowanych przez układ nerwowy. Ponieważ jest miejscem, w którym skoncentrowanych jest wiele receptorów dotyku, może w niektórych sytuacjach służyć nawet jako narząd zmysłu. Przykurcz Dupuytrena to choroba zaburzająca funkcję ruchową i czuciową ręki, dlatego bardzo istotne jest jej leczenie. Zabieg operacyjny połączony z wcześnie podjętą rehabilitacją zazwyczaj przynosi bardzo dobre efekty poprawiające zakres ruchu w palcach oraz wycofanie objawów zaburzenia czucia. Niestety jednak, ponieważ leczenie operacyje jest usunięciem skutków, a nie przyczyny powodującej przykurcz Dupuytrena, niekiedy zdarzają się nawroty choroby.

Źródło: W.Degi Ortopedia i Rehabilitacja, Ortopedia,Traumatologia i Rehabilitacja, FESSH