Leczenie żylaków powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego (łac. varicocele) to choroba dotycząca żył jądrowych. Jest to patologiczne poszerzenie splotu wiciowatego (łac. plexus pampiniformis). Spowodowane jest wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w układzie naczyń żylnych splotu, zaburzeniami i wadami zastawek żylnych oraz istnieniem wielu połączeń obocznych wystepujących w obrębie splotu, a w efekcie cofaniem się i zastojem krwi w obrębie żyły jądrowej. Upośledza to stopień ukrwienia oraz  termoregulację jądra.

Wyżej opisana patogeneza wiążę się z objawami tej choroby, czyli bólem jądra, uczuciem dyskomfortu w mosznie czy zmniejszoną objętościa jądra po stronie schorzenia. Jednak najczęściej choroba nie daje żadnych objawów i stwierdzana jest przypadkowo podczas badań wykonywanych z innego powodu lub co zdarza się równie często w trakcie badań w ramach komisji wojskowej.

Pomimo niemego przebiegu choroba z biegiem czasu pozostawia swe piętno w organizmie mężczyzny. Nieleczone żylaki powrózka nasiennego prowadzą do zmian degeneracyjnych w jądrach określanych jako orchiopatia ex varicocele, co stanowi bezpośrednią przyczynę obniżenia płodności i zaburzeń hormonalnych związanych z dysfunkcją jądra.

Wskazania do leczenia żylaków powrózka nasiennego różnią się zależnie od wieku w jakim chory się znajduje. Najczęstszym wskazaniem u nastolatków jest stwierdzenie zahamowania wzrostu objętośći jądra po chorej stronie oraz II i III stopień zaawansowania klinicznego. Natomiast u dorosłych według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego leczenie chirurgiczne wskazane jest w momencie wystąpienia objawów pod postacią bólu jądra, czy uczucia ciężkości moszny, a także w przypadku złego wyniku badania nasienia oraz obustronnie występujących żylaków.

Diagnozę i ewentualne zakwalifikowanie do leczenia operacyjnego stawia lekarz, urolog. Najistotniejszy jest jak zawsze dokładnie zebrany wywiad i skrupulatnie wykonane badanie przedmiotowe pacjenta. A na końcu wszystko potwierdzone badaniem USG moszny.

Przed zabiegiem niezbędna jest konsultacja u prowadzącego lekarza, urologa. W razie operacji jedną z klasycznych metod lub techniką laparoskopową konieczna jest rozmowa z anestezjologiem i wypełnienie karty premedykacyjnej. Wymagane są również niezbędne badania laboratoryjne takie jak: morfologia, podstawowe parametry układu krzepnięcia, elektrolity, wynik badania EKG oraz wspomniane wyżej USG moszny.

Nie ma jednoznacznego stanowiska wśród klinicystów kiedy i jaką metodę leczenia zastosować w przypadku zdiagnozowania żylaków powrózka nasiennego. Jedno jest pewne, że jedyną skuteczną metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny. Mimo wielu badań i prób leczenia żylaków metodą zachowawczą nie uzyskano w żadnym przypadku pożądanego efektu terapeutycznego.

Metody chirurgicznego leczenia żylaków powrózka nasiennego

Zabieg chirurgiczny może być przeprowadzony w sposób klasyczny, laparoskopowy, mikrochirurgiczny lub metodą wewnątrznaczyniową. Do klasycznych metod leczenia zaliczamy metodę pachwinową sposobem Benneta i Kochera. Dokonuje się w niej cięcia wzdłuż nasady moszny, preparuje powrózek nasienny, wyizolowany zostaje nasieniowód, nerw oraz tętnica nasieniowodowa. Następnie w kierunku dogłowowym i obwodowo zostają podwiązane sploty żylne i na końcu wycięte między podwiązkami.

Inną klasyczną metodą chirurgiczną leczenia żylaków powrózka nasiennego jest operacja sposobem Palomo, polęgająca na przecięciu żyły i tętnicy jądrowej oraz modyfikacja tej techniki, operacja Bernardi’ego. Zabieg polega na zaotrzewnowym podwiązaniu żyły jądrowej, a dochodzi do tego poprzez skośne nacięcie nad więzadłem pachwinowym. Po odsłonięciu otrzewnej i uzyskaniu dostępu do powrózka nasiennego zostaje wypreparowana i przecięta między podwiązkami żyła jądrowa. Obydwa zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym bądź regionalnym. Cechuje je 75-80% skuteczność i wiążę się z około 10% ryzykiem powikłań. Wsród nich do najczęstszych należy wodniak jądra i przemijający obrzęk moszny.

Obecnie najczęściej usunięcie żylaków powrózka nasiennego wykonuje się metodą laparoskopową. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Początkowo poprzez ok. dwu centymetrowe cięcie nad pępkiem wprowadza się igłę Varessa, dzięki której możliwa do wytworzenia jest odma otrzewnowa. Kolejno zakładany jest pierwszy z trokarów przez który wprowadzana jest kamera zapewniająca podgląd operacji. Kolejne dwa trokary większy (10) i mniejszy (5) służą do wprowadzenia narzędzi laparoskopowych (m.in. klipsownica, nożyczki czy kleszcze preparacyjne). Pod kontrolą kamery endoskopowej operator szuka naczyń jądrowych, które wypreparowuje i przy pomocy klipsownicy z obu stron zakłada na naczynia żylne klipsy, które przerywają przepływ krwi. Następnie urolog przecina wypreparowany pęczek naczyń. Całość zabiegu trwa ok 25-30 minut. Metoda cechuje się podobną skutecznością i ryzykiem powikłań co metody otwarte, ale ze względu na mniejszą inwazyjność zabiegu wiąże się z szybszym powrotem do pełnej sprawności.

Mniej inwazyjną metodą leczenia jest technika wykorzystująca techniki wewnątrznaczyniowe do sklerotyzacji lub embolizacji żył jądrowych. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym i najczęściej z dostępu przez żyłę udową zamyka się żyłę jądrową. Ze względu na ponad 85% występowanie schorzenia po stronie lewej dostępem z wyboru jest prawa żyła udowa. Możliwy jest także dostęp z żyły odłokciowej oraz żyły szyjnej wewnętrznej. Pod kontrolą skopii wprowadzany jest cewnik i dalej poprzez żyłę biodrową zewnętrzną, żyłę główną dolną, nerkową lewą docieramy do żyły jądrowej lewej. Następnie po zlokalizowaniu żylaków w czasie flebografii przy pomocy cewnika wprowadzana jest substancja obliterująca naczynia wraz ze spiralami embolizacyjnymi i dochodzi do zamknięcia żyły.

W czasie zabiegu pacjentowi podawany jest kontrast umożliwiający widoczność naczyń w badaniu rentgenowskim. Według niektórych autorów metoda ta jest obarczona sporym odsetkiem nawrotów. Jednak zaprzeczają temu doniesienia opublikowane w czasopiśmie “Postępy nauk medycznych” z nr. 05/2012. Przedstawiono w nim badanie oceniające skuteczność leczenia żylaków powrózka nasiennego metodą wewnątrznaczyniową, która zadaje kłam tej teorii. Badanie przeprowadzone pod kierownictwem pani prof. dr hab. Małgorzaty Szczerbo-Trojanowskiej, wykazało, iż metoda wewnątrznaczyniowa z wykorzystaniem sklerotyzacji żyły jądrowej charakteryzuje się wysoką skutecznością, niskim odsetkiem nawrotów i ryzykiem powikłań.

Obecnie coraz większą rzeszę zwolenników zyskuje technika mikrochirurgiczna, która według wielu, ze względu na dużo mniejsze ryzyko powikłań i odsetek nawrotów (1-4%) powinna być złotym standardem leczenia. Jednak metoda ta jest o wiele trudniejsza od klasycznych sposobów i wymaga sporego doświadczenia operatora w dziedzinie mikrochirurgii.

Rekonwalescencja i zalecenia pooperacyjne

Pacjentowi po zabiegu w powrocie do pełnej sprawności pomagają odpowiednie zalecenia lekarskie. Pacjent powinien po ok. 10 dniach od zabiegu operacyjnego zglosić się na zdjęcie szwów. Opatrunek usuwany jest po 48 godzinach od zabiegu. Podobnie pierwsza kąpiel jest możliwa dopiero po 48 godzinach, ale jedynie pod prysznicem i co najwyżej w letniej wodzie. Mycie w wannie, w gorącej wodzie jest wysoce niewskazane. Przez okres około dwóch miesięcy należy unikać zwiększonego wysiłku fizycznego oraz wstrzymać się z aktywnością seksualną aż do całkowitego ustąpienia dolegliwości. W okresie powrotu do pełnej sprawności należy zachować lekkostrawną dietę. Całkowity czas niezdolności do pracy wynosi ok. 30 dni.

Tak wyglądają zalecenia pooperacyjne w przypadku zabiegów wykonanych metodami klasycznymi. Nieco inaczej sytuacja wygląda w przypadku technik wewnątrznaczyniowych i laparoskopowych. Zabieg jest o wiele mniej inwazyjny i operowany wraca do pełnej sprawności już po jednym lub dwóch dniach w przypadku pierwszej metody, a po 2-3 tygodniach w przypadku techniki laparoskopowej.

Leczenie żylaków powrózka nasiennego w Polsce i za granicą

Embolizacja żył jądrowych oraz chirurgiczne usunięcie żylaków powrózka nasiennego, gdy hospitalizacja nie przekracza jednego dnia może być przeprowadzane w wielu klinikach naszego kraju w ramach zespołu chirurgii jednego dnia refundowanej przez NFZ. Co raz więcej klinik ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na takie zabiegi. Jedną z klinik posiadających wyżej opisaną ofertę jest MultiMedica z Wrocławia, gdzie dr Marek Belda wykonuje zabieg metodą laparoskopową. Inną kliniką, która w swojej ofercie posiada zabieg usunięcia żylaków powrózka nasiennego jest Centrum Medyczne Damiana, należące do grupy Medicover. Jednak nie każdy zabieg operacyjny wiąże się z jednodniowym pobytem. W takim przypadku zabieg jest pełnopłatny. W klinice Pulsmed taka operacja wiąże się z kosztem od 3250 do 4500 zł. W placówkach grupy CenterMed cena takiego zabiegu zaczyna się od 1900 zł i finalna jej wielkość zależy od dobranej metody. Odnosząc się do cen chirurgicznego leczenia żylaków powrózka nasiennego za granicą, to są one znacznie wyższe. Cena takiej procedury w Wielkiej Brytanii często wiąże się z wydatkiem przekraczającym £5000. W Niemczech cena leczenia operacyjnego również zależy od stosowanej metody i średnio waha się w granicach 2500-4000 euro.

Porównując ceny w Polsce, a ceny tego samego zabiegu za granicą przy zachowaniu podobnie wysokich kwalifikacji i umiejętności można dojść do wniosku, iż jako kraj mamy potencjał być atrakcyjnym kierunkiem turystyki medycznej nie tylko naszych najbliższych zachodnich sąsiadów.

Źródła: serwis medscape, czytelniamedyczna.pl, termedia.pl, urologiapolska.pl, Postępy Nauk Medycznych nr 05/2012, Medycyna Praktyczna, urologybook.com, www.ncbi.nlm.nih.gov, Urologia dla studentów medycyny Andrzej Borkowski wyd. PZWL(2008), Chirurgia operacyjna; Horst-Eberhard Grewe, K. Kremer, Tom 2.