Metody leczenia raka prostaty

Rak prostaty został opisany po raz pierwszy w 1853 roku przez chirurga J. Adams’a. Lekarz w swoich zapiskach określił obraz histologiczny jako „niezwykle rzadką zmianę”. Tymczasem współczesne opracowanie Bello PA. i in. donosi, że rak prostaty jest u mężczyzn drugim pod względem zapadalności nowotworem na świecie. Co wpłynęło na tak znaczne rozpowszechnienie nowotworu w populacji mężczyzn? 

Po pierwsze, do początku XXI w. lekarze nie potrafili precyzyjnie odróżnić raka prostaty od innych typów rozrostów. Po drugie, w ciągu ostatniego stulecia znacznie wydłużyła się średnia długość życia, co stało się przyczyną wzrostu odsetka zgonów z powodu nowotworów. Wreszcie udoskonalono metody diagnostyki przesiewowej (oznaczenie PSA-antygenu sterczowego), a niemożność ścisłego uzależnienia rozpoznania raka stercza od konkretnej wartości antygenu doprowadziła do jego nadrozpoznawalności. W konsekwencji pojawił się trend dużej dynamiki wzrostu zachorowalności, stojącej w opozycji do obserwowanego spadku śmiertelności. Jak wynika z raportu Howlader N. i in. populacyjne prawdopodobieństwo rozwinięcia się pełnoobjawowego raka stercza w ciągu dziesięciu lat u 30-letniego mężczyzny wynosi 1%. U 60-latka sięga już 6-7%.

50 lat temu pacjenci zgłaszali się do lekarza dopiero, gdy pojawiły się objawy świadczące o zaawansowanej chorobie. Stąd pierwszym w historii skutecznym sposobem leczenia raka stercza była hormonoterapia. Dziś wczesna wykrywalność pozostawia lekarzom większe pole manewru co przynosi wymierne korzyści dla pacjentów.

Od czego zależy wybór metody leczenia raka stercza?

Odpowiednia strategia postępowania po zdiagnozowaniu nowotworu stercza ma kluczowe znaczenie. Plan działania i rokowanie opiera się na dokładnej ocenie stadium zaawansowania w skali TNM z wykorzystaniem różnorodnych technik obrazowania. Pacjenta można zakwalifikować do jednej z trzech grup:

• rak ograniczony do gruczołu krokowego (cecha T1, T2)
• zmiany wykraczające poza torebkę gruczołu (cecha T3, N1)
• rak rozsiany

Wybór konkretnego sposobu leczenia raka prostaty jest wypadkową wnikliwej analizy, w czasie której uwzględnia się między innymi wiek chorego, stadium klinicznego zaawansowania raka, przewidywaną długość życia, a także wpływ danej terapii na jakość życia chorego.

Jakie są metody leczenia chirurgicznego raka prostaty?

Wczesna faza rozrostu złośliwego przemawia za radykalnym wycięciem chirurgicznym stercza (prostatektomia) lub leczeniem miejscowym z wykorzystaniem radioterapii (RTH). W trakcie prostatektomii rutynowo wycina się węzły chłonne oraz pęcherzyki nasienne.

Załonowa prostatektomia wykonywana jest z cięcia w linii pośrodkowej od pępka do kości łonowej. Pacjent znajduje się w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Gdy istnieje ryzyko nacieczenia lokalnych węzłów chłonnych chirurg może je pobrać do badania histopatologicznego, bądź zlecić wykonanie badania wycinków podczas operacji (tzw. „intra”). Bezpośrednio po zakończeniu zabiegu w pęcherzu umieszczany jest cewnik (pozostaje na 1-2 tygodnie). Pacjent w dobrym stanie ogólnym może opuścić szpital po kilku dniach. Zaleca się ograniczanie normalnej aktywności przez okres kilku tygodni.

Dostęp przez krocze, czyli z cięcia pomiędzy odbytem a moszną, jest wykorzystywany rzadziej ze względu na częstsze powikłania pod postacią zaburzeń erekcji oraz brak możliwości pobrania węzłów do badania histopatologicznego. Zaletą procedury jest jednak krótszy czas zabiegu i rekonwalescencji. Techniki laparoskopowe z kolei cechują się bardzo dobrym efektem kosmetycznym, zapewniają krótszy czas hospitalizacji oraz powrotu do normalnej aktywności.

W każdej sytuacji po zabiegu operacyjnym regularnie kontroluje się poziom PSA w surowicy. Podwyższenie parametru może sugerować wznowę, a to z kolei wymusza konieczność poddania się radioterapii lub hormonoterapii w przypadku stwierdzenia przerzutów.

Leczenie nowotworu stercza za pomocą izotopu promieniotwórczego może mieć postać brachyterapii - źródło promieniowania znajduje się wówczas wewnątrz ciała pacjenta, jak i teleterapii, gdy źródło emitujące promieniowanie umieszczone jest zewnętrznie. W leczeniu początkowych stadiów raka stercza metody chirurgiczne, jak i RTH cechują się podobną skutecznością. Niemniej leczenie z użyciem skalpela proponuje się młodszym mężczyznom, u których zastosowanie RTH mogłoby wiązać się z większą liczbą działań niepożądanych. Do powikłań radioterapii należą przede wszystkim nudności, wymioty i biegunka, a także stany zapalne skóry, utrata owłosienia okolicy napromienianej, zapalenie przełyku, zaburzenia hematologiczne oraz zwłóknienia, przetoki i utrudnione gojenie.

Leczenie hormonami w raku stercza

Leczenie raka naciekającego poza stercz składa się z terapii hormonalnej, po której następuje etap napromieniania zmian. Rak stercza jest nowotworem hormonozależnym. Połączenie testosteronu z receptorami, obecnymi na komórkach prostaty, stymuluje ich rozwój. Szczególną rolę odgrywa tu dihydrotestosteron (DHT). Charakteryzuje się on dużym powinowactwem do receptorów komórkowych. Terapia hormonalna eliminuje wpływ DHT na komórki raka stercza. W tym celu pacjent przyjmuje leki z grupy agonistów LHRH (np. goserelina, leuprolid), przez krótki okres równolegle z antagonistami androgenowymi. Podobny rezultat można uzyskać przy pomocy zabiegu usuwającego jądra (orchiektomia). Akceptowalność kastracji chirugicznej w porównaniu do farmakologicznej jest jednak bardzo niska. Po wyeliminowaniu pobudzającego wpływu androgenów na komórki nowotworu przystępuje się do etapu napromieniania okolicy gruczołu krokowego. Zwykle po nim kontynuuje się hormonoterapię.

W sytuacji, gdy pacjent ma powyżej 70 lat, jego stan jest stabilny, ale współistnieją ciężkie choroby przewlekłe i oczekiwany czas życia jest krótki, można podjąć decyzję o odstąpieniu od leczenia, przyjmując strategie uważnego obserwowania. Każda interwencja medyczna może wiązać się z dużym ryzykiem dla chorego, a podjęte leczenie znacznie pogorszyć jakość życia. Leczenie przeciwnowotworowe podejmuje się dopiero gdy stwierdzi się postęp choroby.

Leczenie objawowe i nowoczesne techniki w leczeniu raka prostaty

Najbardziej zaawansowane stadia raka stercza wymagają zastosowania zabiegów, zmniejszających uciążliwe objawy w sytuacji blokady odpływu moczu. Należy do nich elektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP) - wykonywana gdy objętość gruczołu nie przekracza 80 ml, oraz wyłonienie przezskórnej przetoki nerkowej (PPN). Celem obu interwencji jest odbarczenie dróg moczowych. Ciągła produkcja moczu razem z blokadą na poziomie cewki moczowej skutkuje bowiem stałym narastaniem ciśnienia, przyczyniającego się do silnych dolegliwości bólowych. 

Postęp w dziedzinie leczenia raka prostaty dokonuje się nadal. Nowoczesna technika NanoKnife pozwala za pomocą precyzyjnie dostarczonej do ogniska nowotworowego energii zniszczyć patologicznie zmienione komórki. Obiecujące są również wyniki terapii skoncentrowanymi wiązkami ultradźwięków (HIFU). Komórki, ulegające apoptozie, są następnie usuwane w sposób naturalny z udziałem makrofagów. Jak stwierdza Ramsey CR i in., brak długoterminowych, dużych i porównywalnych badań nie pozwala jednak jeszcze wyciągnąć pewnych wniosków na temat skuteczności procedur małoinwazyjnych w porównaniu do innych metod.

Metody leczenia raka stercza - ceny w Polsce i za granicą

Podjęte interwencje medyczne u chorych na raka prostaty mają za zadanie przedłużyć życie lub poprawić jego komfort. Leczenie raka prostaty w Polsce jest w dużej mierze refundowane przez NFZ, jednak refundacja nie obejmuje terapii nowymi lekami i metodami, które są bardzo kosztowne. Przykładowo, terapia HIFU w ramach lecznictwa prywatnego w Polsce kosztuje 20 000 - 25 000 zł, a cena leczenia raka prostaty techniką NanoKnife to wydatek rzędu 50 000 zł.

W zagranicznych placówkach ceny są jednak na ogół znacznie wyższe: w Glasgow Royal Infirmary za leczenie NanoKnife trzeba zapłacić 15 000 £ (ponad 75 000 zł), natomiast cena HIFU w Cleveland Clinic w Toronto to 20 000 $, czyli w przeliczeniu na złotówki ponad 60 000 zł. Również inne techniki leczenia raka prostaty za granicą są kosztowne: leczenie za pomocą teleterapii w Harley Street Clinic w Londynie kosztuje 15 000 £ ok. 75 000 zł), a radykalna prostatektomia w tej placówce kosztuje 23 000-25 000 £ (100 000 zł). 

Referencje: Denmeade SR., Isaacs JT. A history of prostate cancer treatment. Nat Rev Cancer. 2002; 2(5): 389–396; Plata Bello A, Concepcion Masip T. Prostate cancer epidemiology. Archivos Espanoles de Urologia. 2014; 67(5): 373-382; Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Miller D, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA. SEER Cancer Statistics Review 1975-2012; Borówka A, Dobruch J, Chłosta P. Leczenie hormonalne chorych na raka gruczołu krokowego. Przegląd Urologiczny. 2011;1(65); Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J, Hislop J, Shirley MDF, Jayakody S. et al. Ablative therapy for people with localised prostate cancer: a systematic review and economic evaluation. HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT. 2015;19(49); Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy pod red. Radzisława Kordka. VIA MEDICA. 2013.