Nowoczesne metody leczenia tarczycy

Zabieg małoinwazyjny to taki, który w swoim założeniu zapewnia bezpośredni dostęp do operowanego narządu, bezpieczeństwo, niewielkie dolegliwości bólowe i szybki powrót do pełni zdrowia. Nadrzędnym celem tego typu technik ma być osiągnięcie jak najlepszego efektu kosmetycznego.

Małoinwazyjne usunięcie tarczycy

Wskazania do usunięcia tarczycy z wykorzystaniem technik minimalnie inwazyjnych to wole do 25 ml wielkości, które określane jest przy pomocy badania USG, oraz guzek na tarczycy nie większy niż 30 mm, o łagodnym charakterze, przy którym nie występują żadne czynniki mogące świadczyć o potencjalnej złośliwości. Coraz częściej z wykorzystaniem wyżej wymienionych technik operuje się także chorobę Gravesa i Basedowa. Doświadczeni chirurdzy wykorzystują małoinwazyjne sposoby także przy dobrze rokującym raku brodawkowatym tarczycy. Minimalnie inwazyjne techniki zabiegowe wykorzystywane w leczeniu chorób tarczycy możemy podzielić na zabiegi endoskopowe oraz przeprowadzane ze wspomaganiem układu optycznego (MIVAT - minimally invasive video-assisted thyroidectomy).

Zastosowanie technik małoinwazyjnych

Najpopularniejsza obecnie małoinwazyjna metoda zakłada wykorzystanie endoskopu. Głównymi zmianami operowanymi w ten sposób są guzki pęcherzykowe o niepewnej histopatologii lub pojedyncze guzki wytwarzające hormony tarczycy. MIVAT z kolei jest bardzo dobrym wyborem w przypadku profilaktycznego wycięcia gruczołu tarczowego u chorych, obciążonych rodzinnym występowaniem raka rdzeniastego tarczycy i u pacjentów z zespołem MEN-2a (zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej).

Kwalifikacja do zabiegu endoskopowego usunięcia tarczycy

Według dostępnych danych, obecnie tylko niewielki odsetek chorych (około 10%) zostaje zakwalifikowanych do całkowitego usunięcia tarczycy przy użyciu technik minimalnie inwazyjnych.

Początek postępowania jest podobny w przypadku większości chorób gruczołu tarczowego. Diagnostyka i rozpoznanie choroby stawiane jest przez lekarza specjalistę endokrynologa, czyli tak zwanego lekarza od tarczycy. Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego i dobór odpowiedniej metody należy do kompetencji chirurga, specjalizującego się w leczeniu tego typu schorzeń.

Badania wykonywane przed usunięciem gruczołu tarczowego to:

• podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, poziom elektrolitów, parametry układu krzepnięcia, mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu, oznaczenie grupy krwi)
• badania laboratoryjne oceniające funkcję gruczołu tarczowego (poziom wolnych hormonów tarczycy FT3, FT4 i kalcytoninę, poziom tyreotropiny w surowicy)
• oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TSHR, anty-TPO, anty-Tg)
• USG gruczołu tarczowego
• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)
• RTG klatki piersiowej
• scyntygrafia tarczycy
• tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny

W przypadku podejrzenia chorób będących wskazaniem do leczenia minimalnie inwazyjnego, może nastąpić kwalifikacja do odpowiedniego zabiegu. Z racji tego, iż choroby tarczycy w głównej mierze dotyczą młodych kobiet, wybór tej techniki wiąże się z lepszym efektem kosmetycznym i większym zadowoleniem pacjentki po zabiegu. Ważną informacją, o której bezwzględnie należy poinformować pacjenta przed zabiegiem, jest fakt, iż śródoperacyjne stwierdzenie zmiany o cechach miejscowej inwazyjności raka lub jeśli operator będzie podejrzewał zajęcie okolicznych węzłów chłonnych jest wskazaniem do automatycznej konwersji zabiegu do metody klasycznej.

Przygotowanie do endoskopowego usunięcia tarczycy

Samo przygotowanie do zabiegu techniką minimalnie inwazyjną zasadniczo nie różni się od przygotowania pacjenta do klasycznego usunięcia gruczołu tarczowego. Chory zakwalifikowany do operacji powinien być wcześniej przygotowany i wprowadzony w stan eutyreozy. W niedoczynności tarczycy konieczna będzie suplementacja hormonalna, zaś w niedoczynności przez kilka tygodni chory będzie musiał przyjmować tyreostatyki. Wszystko odbywa się pod kontrolą stężenia tyreotropiny i hormonów tarczycy.

Niekiedy konieczne jest leczenie uzupełniające, np. beta-blokerem. W przypadku chorób, przebiegających z nadczynnością tarczycy, istnieje obawa wystąpienia w wyniku zabiegu ciężkiego powikłania, a dokładnie przełomu tarczycowego, który jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Właśnie dlatego niezmiernie ważne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu.

Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym, w który wprowadza operowanego anestezjolog. Dzień przed wizytą, na podstawie rozmowy i zebranego wywiadu, następuje kwalifikacja anestezjologiczna. Pacjent informuje anestezjologa o ewentualnych uczuleniach na leki czy chorobach współistniejących mających znaczenie w aspekcie narkozy. 

Zabiegi w pełni endoskopowe (wideoskopowe)

W tyreoidektomii endoskopowej dostęp do pola operacyjnego tworzony jest za pomocą insuflacji, czyli wprowadzeniu gazu, a podgląd przestrzeni operacyjnej możliwy jest dzięki kamerze endoskopowej. Sam zabieg przeprowadza się narzędziami typowo endoskopowymi umieszczonymi w trokarach. Istnieje wiele różnych metod endoskopowego usunięcia tarczycy, różniących się od siebie dostępem do gruczołu, a co za tym idzie - przebiegiem całej procedury.

Chirurg może dostać się do zmieniono chorobowej tarczycy poprzez:

• dostęp szyjny
• dostęp pachowy
• dostęp piersiowy
• dostęp tylny karkowy zza ucha
• dostęp pachowo-piersiowy
• dostęp przez usta

Zalecenia po zabiegu endoskopowego usunięcia tarczycy

Niewątpliwą zaletą zabiegów minimalnie inwazyjnych jest szybki powrót do zdrowia. Wykonanie usunięcia gruczołu tarczowego jedną z tych metod pozwala na skrócenie czasu hospitalizacji do jednego dnia. Ponadto, chory odczuwa zdecydowanie mniejszy ból pooperacyjny. Tak jak w przypadku metod klasycznych, możliwe jest wystąpienie powikłań, których odsetek jest podobny jak w technikach klasycznej chirurgii. Fakt ten determinuje również właściwe postępowanie z pacjentem po zabiegu.

Jednym z możliwych powikłań jest krwawienie i tworzenie się krwiaka. Każde objawy powiększania się obwodu szyi lub postępującej duszności chorego mogą świadczyć o wystąpieniu tego powikłania. Należy wtedy wdrożyć odpowiednie postępowanie, albowiem występowanie rany w pobliżu tchawicy może skutkować jej uciskiem i wystąpieniem objawów niewydolności oddechowej. Po zabiegu tyreoidektomii należy wykonać badanie foniatryczne. Pozwala ono ocenić możliwe uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego.

Jak dbać o bliznę po endoskopowej operacji tarczycy?

Dzięki zastosowanemu leczeniu endoskopowemu blizny są niewielkiej wielkości i po wygojeniu są mało widoczne. Proces całkowitego gojenia się rany trwa od kilku do kilkunastu tygodni. W celu lepszego gojenia rany można stosować maści na bazie silikonu, na przykład Bliznasil, Contractubex czy Silkyderm. Można je stosować tydzień po zdjęciu szwów lub trzy tygodnie po zabiegu w przypadku szwów wchłanialnych podskórnych. W trakcie gojenia blizny niewskazane jest podnoszenie ciężkich przedmiotów i inne czynności, powodujące nadmierne rozciągnięcie skóry szyi. Ponadto należy unikać nadmiernego nasłoneczniania blizny, a podczas opalania zabezpieczać to miejsce plasterkiem.