Operacja łokcia tenisisty

Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej, znane pod powszechnie używaną nazwą „łokcia tenisisty”, to zespół dolegliwości obejmujących zewnętrzną okolicę łokcia i przedramienia. W tym miejscu swój przyczep początkowy mają tzw. mięśnie prostowniki, które odpowiadają za wyprost nadgarstka i palców oraz supinację (czyli rotację zewnętrzną) przedramienia. Wg badań S.A.Taylor i J.A.Hannafin z 2012r. najczęściej zajętymi mięśniami jest m. prostownik promieniowy krótki nadgarstka oraz w 30% przypadków m.prostownik wspólny palców. Kiedy doprowadzi się do nadwyrężenia tych mięśni, pojawia się dyskomfort i ból najczęściej właśnie w miejscu ich przyczepu w okolicy nadkłykcia bocznego. Dolegliwości na początku są niewielkie i ustępują po odpoczynku, ale jeśli mięśnie będą cyklicznie przeciążane, problem może się nasilić i już tak łatwo się go nie pozbędziemy.

Badania dr R. Shiri przedstawione w 2006 r. w American Journal of Epidemiology podają, że problem łokcia tenisisty dotyczy 1%– 2% populacji. Jak podaje dr Adrian Rymarczyk, ortopeda współpracujący m.in. z polskimi tenisistami deblowymi i reprezentacją siatkarzy, dolegliwości najczęściej dotyczą osób między 45 a 54 r.ż. Mówi się, że problem łokcia tenisisty, ich samych raczej nie dotyczy, jednak są badania potwierdzające, że od 40% - 50% osób rekreacyjnie grających w tenisa, odczuje w ciągu swojego życia tę dolegliwość (dr P.A. Hume w 2006, dr D. Mackay w 2003 oraz E.P.Roetert w 1995 r.).

Do roku 1999 łokieć tenisisty opisywany jako choroba o podłożu zapalnym. Jednak w 1999r. dr R.P. Nirschl oraz B.S. Kraushaar po wykonaniu szeregu badań histopatologicznych udowodnili, że przyczyną łokcia tenisisty jest degeneracja tkankowa powstająca w wyniku mikrourazów. Jak w wielu patologiach ścięgien, zaburzenia w budowie włókien i naczyń krwionośnych są wtórnymi zmianami związanymi z wykonywaniem powtarzalnych czynności. W przypadku łokcia tenisisty są to rotacja zewnętrzna przedramienia, chwytanie i oporowe zgięcie grzbietowe nadgarstka.

Podstawowym objawem łokcia tenisisty jest nieprzyjemny, palący ból okolicy bocznego przedziału stawu łokciowego. Nasila się on przy dotyku zajętego miejsca oraz w trakcie wykonywania ruchów takich jak zaciśnięcie lub mocne otwarcie dłoni, chwytanie i dźwiganie oraz przy ruchach skrętnych nadgarstka, np. przy przekręcaniu klamki czy odkręcaniu słoików. Ból i mrowienie mogą promieniować po zewnętrznej stronie przedramienia w kierunku nadgarstka. A dodatkowo mięśnie w tej okolicy bardzo często są wyraźnie napięte.

 Diagnostyka łokcia tenisisty

W trakcie badania lekarskiego mogą być wykonane tzw. testy prowokacji bólu (Test Thomasa, Milla lub Cozena). Dodatkowo lekarz może zalecić zrobienie badań obrazowych: USG lub MRI w celu dokładniejszej diagnostyki stanu ścięgien i tkanek miękkich lub RTG – aby ocenić stan kostny w okolicach nadkłykcia bocznego (czy występują tam zmiany zwyrodnieniowe lub zwapnienia). W badaniach dr C.E.Martin’a i M.E.Schweitzer’a z 1998r. udowodniono, że w badaniu MRI u 92% pacjentów z łokciem tenisisty zaobserwowano wzrost sygnału wewnątrz zajętego ścięgna. A u Taylor’a i Hannafin’a badania wykazały zgrubienie, obrzęk szpiku kostnego i uszkodzenie mięśnia prostownika wspólnego palców.

W przypadku osłabienia mięśni przedramienia można wykonać badanie elektromiograficzne EMG, w którym oceniane jest przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Po uzyskaniu pełnej i dokładnej diagnozy, wdrażane jest odpowiednie leczenie.

 Leczenie łokcia tenisisty

Zachowawcze leczenie łokcia tenisisty polega głównie na zmodyfikowaniu aktywności fizycznej i odpoczynku od czynności przysparzających ból. Do tego zalecane jest wykonywanie ćwiczeń rozciągających i terapii rozluźniającej napięte mięśnie. Doświadczony fizjoterapeuta może stosować techniki z terapii manualnej korzystając np.z metody Mulligan’a lub zaaplikować odciążający Kinesiology Taping. Dodatkowe metody to akupunktura lub zabiegi z fali uderzeniowej (ESWT).

Lekarz może zastosować iniekcje sterydowe lub coraz popularniejsze czynniki wzrostu (PRP), czyli ostrzyknięcie bolesnego nadkłykcia osoczem bogatopłytkowym odwirowanym z krwi pacjenta.

Dr E.M. Hay twierdzi, że w 90% przypadków leczenie nieoperacyjne jest skuteczne. W przypadku braku powodzenia w leczeniu łokcia tenisisty powyższymi metodami, lekarz może zdecydować się na leczenie operacyjne. Obecnie wykorzystywane są metody: przezskórna, artroskopowa oraz metoda otwarta.

Operacja łokcia tenisisty metodą otwartą

Wg dr J.Cyriax’a oraz dr R.P.Nirschl’a zabiegu operacyjnego wymaga 10% pacjentów z zapaleniem nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Celem zabiegu jest uwolnienie grupy mięśni prostowników zajętych procesem degeneracyjnym.

Operacja najczęściej jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym (czasowo wyłączane jest przewodnictwo nerwowe poniżej pachy). Dodatkowo zakładana jest opaska uciskowa wysoko na ramieniu, która w trakcie zabiegu zapobiega nadmiernemu krwawieniu. Od 1979r. stosowana jest otwarta technika operacyjna wg procedury Nirschl’a. Lekarz wykonuje ok. 4 cm. nacięcie skóry w okolicy nadkłykcia bocznego. Następnie przecinana jest powięź i torebka stawowa nad nadkłykciem, tak aby wyeksponować zajęte procesem degeneracyjnym mięśnie (m.prostownik wspólny palców, m.prostownik promieniowy krótki nadgarstka). W zależności od zastanych zmian degeneracyjnych operator może wyciąć zniszczony fragment ścięgna, przeciąć je lub wydłużyć używając do tego specjalnych kotwic. Dodatkowo jeżeli w okolicy nadkłykcia powstały zmiany zwyrodnieniowe lub zwapnienia, zostają one usunięte. Po wykonaniu czynności naprawczych, wszystkie tkanki są po kolei zaszywane.

Drugą otwartą techniką operacyjną jest mini-otwarta metoda wg Nirschl’a. W trakcie zabiegu wykonywane jest ok. 1,5 cm. nacięcie skóry, tkanki podskórnej i przegrody międzymięśniowej nad nadkłykciem bocznym kości ramiennej, tak aby go całkowicie uwidocznić. Zdegenerowany fragment przyczepu mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka zostaje odseparowany od kości i wycięty. W miejscu odsłoniętego przyczepu kostnego lekarz wykonuje od 4 do 5 nawierceń kości, które spowodują lepsze ukrwienie w miejscu ubytku mięśnia i przyspieszą proces zabliźniania i regeneracji ścięgna. Po zabiegu wszystkie tkanki są oczyszczane i po kolei zaszywane.

Rekonwalescencja pozabiegowa i powrót do aktywności fizycznej

Niektórzy lekarze mogą zalecić założenie odciążającej ortezy unieruchamiającej na kończynę górną, ale na czas jedynie tygodnia ponieważ łokieć jest stawem, który szybko traci zakres ruchu. Amerykańska Klinika Lexington Sports Medicine Center, która specjalizuje się w rehabilitacji tenisistów, opracowała program powrotu do aktywności fizycznej po zabiegu operacyjnym łokcia tenisisty. Program obejmuje 3 razy. Na początku wykonywane są delikatne zabiegi zmniejszające ból i obrzęk tkanek. Następna faza skupiona jest na terapii przeciwzrostowej oraz odzyskaniu pełnego zakresu ruchu i odbudowaniu deficytów biomechanicznych. Faza trzecia polega na wzmocnieniu mięśni, przygotowaniu do powrotu do aktywności fizycznej i zminimalizowaniu ryzyka powtórnego urazu.

Do pracy można wrócić ok.3 miesiące po zabiegu. Powrót pełnej aktywności czy treningów wynosi od 4 do 6 miesięcy. Większość pacjentów po zabiegu zgłasza wyraźną poprawę. W badaniach przedstawionych w Knee Surgery, Sport Traumatology, Arthroscopy w 2011 r. 78 na 80 pacjentów odczuło wyraźną poprawę w zmniejszeniu dolegliwości ze strony łokcia tenisisty , w tym 81% uznało, że czuje się świetnie.

Lekarze w Polsce operujący łokieć tenisisty

Jednym ze specjalistów jest dr n.med. Konrad Malinowski, ortopeda o traumatolog. Doktor ukończył szkolenia w Polsce i za granicą, m.in. kurs AANA (Artroskopowego Towarzystwa Ameryki Północnej) z chirurgii artroskopowej łokcia i nadgarstka w Chicago, USA. Prowadzi prywatną praktykę lekarską Artro Medical w Bełchatowie.

Łódzkim ortopedą specjalizującym się w chirurgii ręki jest prof. Zbigniew Dudkiewicz, Kierownik Oddziału Klinicznego Chirurgii Ręki UM w Łodzi. Profesor jest autorem kilkuset publikacji naukowych oraz członkiem, przewodniczącym wielu towarzystw chirurgicznych i czasopism naukowych, w tym np. Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki czy The Journal of Orthopaedics Trauma Surgery and Related Research.

Dr Adrian Rymarczyk, specjalista chirurg ortopeda z Warszawy, jest m.in. lekarzem polskich deblistów, Marcina Matkowskiego i Mariusza Fyrstenberga. Ukończył wiele kursów, warsztatów i staży, w tym kurs „Współczesnych technik operacyjnych stosowanych w leczeniu niestabilności i choroby zwyrodnieniowej w obrębie stawu ramiennego i łokcia” w Żorach czy „5th International Poznań Course in Shoulder, Elbow and Wrist Surgery - artroskopia, endoprotezoplastyka i leczenie złamań kończyny górnej” w Poznaniu.

Według wielu badań operacja łokcia tenisisty przynosi bardzo dobre efekty. Różne dane podają od 80% do nawet 97% zadowalających rezultatów. Minusem otwartej operacji jest dłuższy powrót do pracy i aktywności sportowej oraz ryzyko tylnej niestabilności stawu łokciowego i powstania nerwiaka po zabiegu. Ale zaburzenia te występują rzadko. Aby doprowadzić łokieć do pełnej funkcjonalności warto od razu po zabiegu zgłosić się do dobrego fizjoterapeuty, który odpowiednio przeprowadzi proces rehabilitacji.