Operacja palca strzelającego

Dolegliwość zwana palcem strzelającym, trzaskającym lub przeskakującym jest powszechną nazwą zakleszczającego zapalenia ścięgna. Nazwa wzięła się od wyczuwalnego przez pacjenta i niekiedy słyszalnego dźwięku strzelania wywoływanego w trakcie zgięcia i prostowania zajętego procesem chorobowym palca. Zaburzenie to po raz pierwszy opisał w 1950 r. francuski internista A. Notta jako różnicę w średnicy ścięgna zginacza w stosunku do średnicy pochewki ścięgnistej wewnątrz której ów zginacz przebiega. W trakcie ruchu zginania i prostowania palców ścięgna mięśni zginaczy powinny płynnie poruszać się w pochewkach ścięgnistych. Umożliwia to płyn wytwarzany przez pochewkę oraz odpowiednia budowa ścięgien. Gdy dochodzi do zaburzenia w wytwarzaniu płynu (lub z innej przyczyny) ścięgno zaczyna trzeć o osłonkę w której przebiega, pojawia się stan zapalny. Zajęty palec może puchnąć, sztywnieć i boleć. Dochodzi do zwłóknienia tkanek, a ścięgno zwyczajnie przestaje się mieścić w pochewce. Pacjent odczuwa to jako niemożność swobodnego wyprostowania palca. Dopiero po pokonaniu bolesnego oporu, odczuwanego jako kliknięcie lub trzask, palec się prostuje.

Diagnostyka i leczenie palca strzelającego (przeskakującego)

Do tej pory nie stwierdzono jednoznacznej przyczyny powstawania palca strzelającego. Są jednak obserwacje określające tzw. czynniki ryzyka wystąpienia tej choroby. Jednym z nich jest powtarzalny ruch palców i lokalne urazy dłoni. Częstsze występowanie choroby obserwuje się również u:

• osób między 50. a 60. rokiem życia (głównie u kobiet)
• pacjentów mających już inne dolegliwości okolicy dłoni (np. zespół cieśni nadgarstka)
• chorujących na choroby reumatyczne
• diabetyków

Aby zdiagnozować palec trzaskający lekarzowi najczęściej wystarczy wywiad z pacjentem i badanie przedmiotowe, potwierdzające występowanie przeskakiwania ścięgna w trakcie ruchu palca. Niekiedy zlecane jest wykonanie badania USG, aby stwierdzić pogrubienie ścięgna i/lub pochewki ścięgnistej

Początkowo leczenie palca strzelającego jest zachowawcze. Czyli pacjent powinien unikać sytuacji obciążających pracę dłoni, a lekarz zaleca przyjmowanie NLPZ-ów (Niesterydowych Leków Przeciwzapalnych) w celu zmniejszenia bólu. Jeśli to nie przynosi spodziewanej poprawy, pacjent może mieć podany w zajętą okolicę palca lek sterydowy, a dłoń umieszczoną w ortezie unieruchamiającej, wymuszającej prostowanie palca.

Operacja palca strzelającego

Operacja palca strzelającego

Leczenie operacyjne (techniką otwartą lub przezskórną), jest dobrą, powszechną i uważaną za ostateczną metodą leczenia palca strzelającego. Wskazaniem do jej zastosowania jest zazwyczaj brak pozytywnych efektów leczenia metodami zachowawczymi. Decyzją lekarza jest czy leczenie operacyjne zostanie zastosowane po jednokrotnej czy po wielokrotnej iniekcji kortykosterydowej.

Wyróżniamy następujące techniki operacyjne:

• Metoda otwarta w leczeniu palca strzelającego – wykonywana od ponad wieku. W trakcie zabiegu najczęściej stosowane jest znieczulenie przewodowe, poprzez zablokowanie nerwów pod pachą. Jednak wykonywane są także znieczulenia miejscowe i ogólne. Na ramię zakładana jest opaska uciskowa, dzięki czemu wstrzymany zostaje przepływ krwi w kończynie górnej, co zmniejsza krwawienie w trakcie zabiegu i ułatwia jego przebieg. Cięcie uzależnione jest od miejsca występowania zgrubienia. Wykonywane jest przy podstawie zajętego palca w bruździe poprzecznej dłoni, w bruździe zgięcia kciuka lub na promieniowej okolicy nadgarstka. W pierwszych dwóch przypadkach po wyeksponowaniu ścięgna i pochewki ścięgnistej, zwłókniałe tkanki pochewki zostają przecięte i oczyszczone. Przestrzeń wokół ścięgna zostaje poszerzona, a ucisk odbarczony. W trzecim przypadku, gdy łukowate cięcie wykonywane jest na nadgarstku, operator najczęściej odtwarza pierścień pochewki, wyraźnie poszerzając jego średnicę.
• Metoda przezskórna w leczeniu palca strzelającego – została opisana i po raz pierwszy wykonana przez dr J. Lorthioira w 1958 r. W ramach tej procedury zajęty procesem chorobowym staw śródręczno-paliczkowy jest prostowany. Następnie lekarz znieczula miejscowo okolicę zabiegową, a następnie wprowadza pod skórę igłę w miejsca zgrubień, powoli oddzielając od siebie pochewkę i ścięgno do momentu aż pod igłą nie będzie wyczuwalna blokada i trzaskanie, a igłą będzie można swobodnie poruszać.

Porównanie leczenia otwartego i przezskórnego

Według badań przedstawionych w Current Reviews in Musculoskeletal Medicine stwierdzono od 90 do 100% skuteczność leczenia metodą otwartą. Ryzyko powikłań może być nieco większe niż w przypadku uwalniania przezskórnego. Mogą nimi być: infekcja,uszkodzenie nerwu lub sztywność, ból i deformacja blizny, ale zaburzenia te w badaniach wystąpiły jedynie u 3% pacjentów. Generalnie metoda ta uważana jest za bezpieczną i skuteczną.

Zabieg przezskórny kończy się sukcesem u ponad 90% pacjentów (potwierdziły to badania dr D. Greena, R. Hotchkissa i W. Pedersona). Dodatkowo zastosowanie tej techniki zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwów lub tętnicy. W związku z brakiem nacięcia skóry i powstającej po nim blizny, zmniejszone jest również ryzyko infekcji oraz bólu pooperacyjnego.

Decyzja o wyborze metody zabiegowej należy do lekarza prowadzącego. Dr Satishchander Kale, specjalista medycyny sportowej, uważa, że lepiej wykonać cięcie otwarte jeśli procesem chorobowym zajęty jest kciuk lub mały palec oraz w przypadku znacznego przykurczu palca. Natomiast leczeniu przezskórnemu pozostawić palec wskazujący, środkowy i serdeczny.

W badaniu opisanym w 2012 r. w czasopiśmie North American Journal of Medical Sciences wykonano porównanie obu metod. Zaobserwowano na tyle niewielką różnicę w efekcie zabiegowym, że uznano obie techniki za równie skuteczne.

Powrót do codziennych czynności po operacji palca strzelającego

Po zabiegu metodą otwartą niektórzy lekarze zalecają ustabilizowanie dłoni w unieruchamiającej ortezie, inni zaś preferują jak najszybszą aktywację ruchową. Wyjątkiem jest odtworzenie pierścienia pochewki ścięgnistej, po którym wymagane jest 3 tygodniowe unieruchomienie ręki, do czasu wygojenia się tkanek. Do momentu noszenia opatrunku i gojenia się rany, należy unikać moczenia blizny oraz wykonywania ruchów chwytnych dłonią. Dźwiganie przedmiotów oraz prowadzenie auta również jest wówczas zabronione.

Po zabiegu przezskórnego uwalniania ścięgna do czynności codziennych można wrócić po ustąpieniu obrzęku. Okres rekonwalescencji pozabiegowej trwa od 2-4 tygodni. Po ustąpieniu bólu oraz pełnym zagojeniu rany można powoli wracać do czynności zawodowych i domowych.