Jak rozpoznać jaskrę i jak ją leczyć?

Co to jest jaskra?

Jaskra (łac. glaucoma) to pojęcie, pod którym kryje się kilka jednostek chorobowych, które cechują się występowaniem charakterystycznego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Powoduje to postępujące ubytki w polu widzenia, a w konsekwencji ślepotę. W Polsce na jaskrę choruje około 200 000 osób, ale ze względu na początkowo niezauważane objawy, wielu chorych nie ma świadomości występowania u nich tego schorzenia. Przyjmuje się, że jaskra występuje u 8-10% osób po 70 roku życia, ale dotyka również około 0,5% społeczeństwa w czwartej dekadzie życia. 

Przyczyny powstawania jaskry

W zależności od przyjętych kryteriów, można wyróżnić różne rodzaje jaskry. Podstawowy podział mówi o występowaniu:

• jaskry pierwotnej -  która jest chorobą o nieznanej przyczynie i rozwija  się u osób z predyspozycją genetyczną (nieznany jest pojedynczy gen, którego mutacja prowadziłaby do rozwoju choroby, jednak istnieje zauważalnie podwyższone ryzyko rozwoju choroby u członków rodziny chorego na jaskrę. Takie osoby powinny przechodzić okresowo dokładne badanie okulistyczne, celem wczesnego wykrycia nieprawidłowości – już od 20 r.ż.)

• jaskry wtórnej – występuje wówczas uszkodzenie narządu wzroku typowe dla jaskry, przy czym istnieje związek przyczynowo - skutkowy  z wcześniejszym urazem, operacją oka, przebytym stanem zapalnym itp.

Nieprawidłowe krążenie cieczy wodnistej – przyczyna jaskry

W obu opisanych powyżej podtypach choroby występuje zaburzenie krążenia cieczy wodnistej w gałce ocznej. Ciecz wodnista jest wytwarzana w każdym oku i jej rola polega na utrzymywaniu odpowiedniego napięcia gałki ocznej oraz odżywianiu tych części oka, które nie mają własnych naczyń krwionośnych, a także odprowadzaniu produktów przemiany materii. W oku odbywa się nieustanne krążenie cieczy wodnistej – z miejsca jej powstawania w komorze tylnej oka, poprzez źrenicę i beleczkowanie w kącie przesączania do naczyń krwionośnych. Kąt przesączania to przestrzeń pomiędzy stykiem rogówki  i tęczówki, a beleczkowanie można wyobrazić sobie jako sitko, przez które przepływa ciecz wodnista. Zablokowanie odpływu cieczy wodnistej – niezależnie od przyczyny – prowadzi do sytuacji kiedy jej nadmiar gromadzi się w oku, prowadząc do zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, które uszkadza nerw wzrokowy.

W około 1/4 przypadków jaskra ma związek ze zbyt wąskim kątem przesączania, natomiast w pozostałym odsetku  przypadków kąt ma budowę prawidłową ale dochodzi do utrudnienia przepływu cieczy wodnistej przez beleczkowanie. Na tej podstawie wyodrębniono odpowiednio jaskrę zamkniętego kąta oraz jaskrę otwartego kąta.  Nie jest dokładnie poznana przyczyna zablokowania odpływu cieczy wodnistej przez „sitko” jakim jest beleczkowanie. Przypuszcza się, że są za to odpowiedzialne zmiany chorobowe komórek, które tworzą tą strukturę.

Rozwój badań naukowych na ten temat i metod pozwalających na dokładną diagnostykę chorób oczu pozwolił na wyodrębnienie w powyższej klasyfikacji dalszych podtypów choroby.

U pewnego odsetka chorych dochodzi do jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego, mimo iż ciśnienie wewnątrzgałkowe mieści się w ramach ogólnie przyjętej normy populacyjnej.  Taką sytuację nazwano jaskrą normalnego ciśnienia. Obecnie uważa się, że do jej powstania mogą przyczynić się różne czynniki sprzyjające niedokrwieniu nerwu wzrokowego, np. zaawansowane zmiany miażdżycowe lub nieprawidłowo leczone nadciśnienie tętnicze.

Objawy jaskry u dorosłych

Objawy jaskry u dorosłych mogą się różnić w zależności od typu i stadium choroby. 

Oto kilka powszechnych objawów, na które warto zwrócić uwagę:

• Jaskra często prowadzi do stopniowej utraty obwodowego pola widzenia. Pacjenci mogą doświadczać utraty widzenia na boki, co stopniowo się pogłębia. Jest to zwykle bezbolesne i może nie być zauważalne we wczesnym stadium.

• Pacjenci mogą zauważyć pojawienie się ciemnych plam lub zaciemnień w ich polu widzenia. Mogą one przemieszczać się lub być stałe i wpływać na jakość widzenia.

• Jaskra może wpływać na zdolność widzenia w warunkach słabego oświetlenia, takich jak nocne widzenie. Pacjenci mogą mieć trudności z widzeniem w ciemności lub zauważyć pogorszenie widzenia w takich warunkach.

• W niektórych przypadkach jaskra może powodować bóle głowy lub bóle oczu. Pacjenci mogą odczuwać dyskomfort lub ucisk w okolicy oczu lub czoła.

• Jaskra może prowadzić do rozszerzenia źrenicy, co może być zauważalne podczas badania okulistycznego. To zjawisko jest szczególnie charakterystyczne dla jaskry zamkniętego kąta.

Najważniejsza jest wczesna diagnostyka

Choć jaskra związana jest zwykle ze zbyt wysokim ciśnieniem wewnątrz gałki ocznej, przyczyny jej powstawania mogą być bardzo różne. W grupie ryzyka znajdują się cukrzycy, osoby cierpiące na krótkowzroczność oraz chorzy na zaburzenia gospodarki tłuszczowej organizmu. Jednym z najistotniejszych czynników, zwiększających ryzyko zachorowania na jaskrę jest również wiek. Szczególnie narażone na pojawienie się tej choroby są osoby, u których jaskra występowała w najbliższej rodzinie – u nich prawdopodobieństwo zachorowania na jaskrę wzrasta nawet ośmiokrotnie.

Diagnostyka jaskry umożliwia obecnie wykrycie tej choroby u osób w każdym wieku, a także odpowiednią klasyfikację choroby. Zestaw badań, wykorzystywanych w diagnostyce jaskry, obejmuje m.in. tonometrię, czyli badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie szerokości kąta przesączania i analizę pola widzenia (perymetria), a także badanie budowy dna oka i nerwu wzrokowego. Warto przy tym wiedzieć, iż wszystkie są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, można je więc wykonać w gabinecie okulistycznym bezkosztowo.

Kto jest najbardziej narażony na występowanie jaskry?

Przyczyn, które prowadzić mogą do rozwoju jaskry, jest bardzo wiele. Niektóre z tych czynników bardziej od innych zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju jaskry.

Jednym z głównych czynników, który predysponuje do rozwoju jaskry i powoduje uszkodzenie struktur nerwu wzrokowego, jest nieprawidłowo podwyższone tzw. ciśnienie wewnątrzgałkowe. W prawidłowych warunkach średnie ciśnienie, panujące wewnątrz gałki ocznej, wynosi około 16-17 mmHg. Wartości powyżej 21 mmHg przekraczają przyjętą górną granicę normy i ich stwierdzenie predysponuje do rozwoju jaskry. W celu unormowania podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego zastosowanie znajdują m.in. wybrane grupy leków, które wpływają na zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej oka (substancji, wypełniającej komory oka) czy zwiększenie jej odpływu.

U osób, które cierpią na nadciśnienie tętnicze, stwierdza się częstsze występowanie jaskry. Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego u danego pacjenta predysponują do uszkodzenia naczyń krwionośnych oka, co objawia się m.in. ich zwężeniem czy rozciągnięciem. Z tego względu wieloletnie czy leczone nieprawidłowo nadciśnienie tętnicze wpływa na uszkodzenie nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki, co indukuje powstanie jaskry.

Podobnie jak nadciśnienie tętnicze, także  cukrzyca, szczególnie ta o wieloletnim i nieprawidłowo kontrolowanym przebiegu, sprzyja rozwojowi w obrębie gałki ocznej wielu negatywnym zmianom. Przewlekle wysokie wartości glikemii powodują chociażby uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych, co objawia się np. powstawaniem mikrotętniaków czy mikrowylewów. W przypadkach zaburzeń krążenia obwodowego krwi, upośledzony zostaje proces dostarczania substancji odżywczych do komórek nerwowych siatkówki i nerwu wzrokowego, co sprzyja ich stopniowemu i przewlekłemu obumieraniu.

Z wyżej wymienionych względów również wiek uznaje się za czynnik rozwoju i progresji jaskry. Wraz z upływem lat, połączonym m.in. z błędami dietetycznymi i brakiem odpowiedniego stopnia aktywności fizycznej, częściej dochodzi to rozwoju różnych schorzeń przewlekłych, w tym cukrzycy, chorób serca czy nadciśnienia tętniczego. W wielu sytuacjach choroby te wywierają pośredni lub bezpośredni wpływ na wzrost ryzyka rozwoju jaskry.

Dodatkowo, wpływ na większe ryzyko powstania i rozwoju jaskry mają czynniki genetyczne. Zauważono, że jaskra częściej rozwija się u pacjenta, jeśli w jego najbliższej rodzinie (rodzice, rodzeństwo) były osoby, które cierpiały na to schorzenie.

Do powstania jaskry predysponują również urazy i niektóre stany zapalne przedniego odcinka oka. Kąt tęczówkowo-rogówkowy, zwany inaczej kątem przesączania, jest miejscem w oku, odpowiedzialnym za prawidłowy odpływ wyprodukowanej cieczy wodnistej oka. W wyniku określonych urazów czy stanów zapalnych, np. niepomyślnego zejścia zapalenia błony naczyniowej oka, dojść może do zwężenia bądź nawet zamknięcia kąta przesączania. Stan taki predysponuje do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i powstania jaskry.

Wczesna i prawidłowa diagnostyka schorzeń przewlekłych czy chorób oczu, połączona z zastosowaniem odpowiedniego leczenia, jest w stanie znacznie spowolnić czy nawet zahamować rozwój zmian w obrębie nerwu wzrokowego i siatkówki oka. Niestety, zmian stwierdzonych już przez lekarza, a  związanych z zanikiem określonych komórek nerwowych, nie da się cofnąć, dlatego odpowiednio wcześnie przeprowadzona diagnostyka ma tak duże znaczenie.

Jaskra wrodzona u dzieci

Zazwyczaj jeśli mowa o jaskrze wrodzonej, ma się na myśli tzw. jaskrę pierwotnie wrodzoną. Stanowi ona najczęstszą formę schorzenia, występującego u dzieci. Choroba ta występuje częściej u chłopców. Niestety, w 70% dotyczy obojga oczu.

Jaskra pierwotnie wrodzona ujawnia się do 2 roku życia, ale zazwyczaj diagnozowana jest w pierwszym półroczu życia dziecka. Jest to schorzenie uwarunkowane genetycznie, a nieleczone operacyjnie, zawsze prowadzi do ślepoty. Istotą tego problemu jest nieprawidłowy kąt przesączania, który całkowicie zamyka możliwość odpływu cieczy wodnistej z oka. Powoduje to rozdęcie oka, które początkowo może nie budzić żadnego niepokoju u rodziców, bowiem dziecko ma charakterystyczne „ładne, duże oczka”. Konsekwencją takiego stanu rzeczy jest ucisk na tarczę nerwu wzrokowego, jego uszkodzenie, a następnie zanik. 

Pewną formą jaskry pierwotnie wrodzonej jest jaskra dziecięca. Patomechanizm jej jest podobny, lecz objawy występują między 3 a 10 rokiem życia. Innym typem jest glaucoma wtórna - spowodowana wadami anatomicznymi w obrębie oka.

Jaskra nabyta – dlaczego powstaje?

Jaskrę nabytą można podzielić na dwie podstawowe kategorie: pierwotną oraz wtórną. W ramach typu pierwotnego można wyróżnić dodatkowo jaskrę pierwotnie otwartego kąta, która występuje najczęściej, jaskrę zamykającego się kąta oraz postać mieszaną.

Niestety, mimo wielu badań, patomechanizm jaskry nie został jednoznacznie poznany. Dowiedziono jednak, że głównym czynnikiem powstawania schorzenia jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przypadku jaskry pierwotnie otwartego kąta, drugim czynnikiem wpływającym na uszkodzenie nerwu wzrokowego są zaburzenia układu krążenia, powodujące powtarzające się epizody niedokrwienia siatkówki.

Nieco szybciej można wykryć jaskrę zamykającego się kąta. Zazwyczaj zaczyna się ona od ostrego ataku, co powoduje nagły i silny ból gałki ocznej oraz głowy, spadek ostrości widzenia, a także tzw. objaw kół tęczowych wokół źródeł światła. Taki stan rzeczy wynika z zamknięcia się kąta przesączania, a co za tym idzie - zablokowania odpływu cieczy wodnistej z oka. Powoduje to obrzęk i wzmożenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Powtarzające się tego typu epizody sprzyjają uszkodzeniu nerwu wzrokowego, do jego zniszczenia włącznie. W niektórych przypadkach ostrym atakom jaskry towarzyszą nudności i wymioty. Mogą być one wynikiem silnego bólu oka i ogólnego dyskomfortu.

Charakterystyczna neuropatia jaskrowa może również powstać wtórnie do innych schorzeń. Pośród przyczyn możemy wyróżnić guzy w obrębie gałki ocznej, które poprzez ucisk powodują wzrost ciśnienia, a także pourazowe krwawienia wewnątrzgałkowe czy stany zapalne przedniego odcinka oka. Jaskra wtórna może być także powikłaniem długotrwałej terapii kortykosteroidami.

Czym jest jaskra młodzieńcza?

Jak i w innych postaciach jaskry, tak i w przypadku formy młodzieńczej głównym problemem chorych jest zbyt wysokie ciśnienie panujące we wnętrzu gałki ocznej i konsekwencje tego stanu. Różnice dotyczą głównie wieku pojawiania się choroby, jej podłoża oraz częstości występowania.

Jaskra młodzieńcza, według danych portalu emedicine.medscape.com, pojawia się u około 1 na 50 000 pacjentów. Zaliczana jest ona do grupy jaskry z otwartym kątem przesączania. Choroba ma swój początek w przedziale wiekowym od 10 do 35 lat. Podłożem schorzenia są zaburzenia genetyczne: jest ono dziedziczone autosomalnie dominująco. Defekty dotyczą w tym wypadku głównie pewnej glikoproteiny, tzw. miociliny. Prawidłowo znajduje się ona w obrębie m.in. sieci beleczkowej, która bierze udział w odpływie cieczy wodnistej z gałki ocznej. Nieprawidłowości dotyczące miociliny powodują zaburzenia przepływu płynu w oku, przez co dochodzi właśnie do rozwoju jaskry młodzieńczej.

Rozpoznawanie jaskry młodzieńczej nie jest łatwe. Zdarza się bowiem, że schorzenie przebiega całkowicie bezobjawowo i jest wykrywane przypadkowo. U innych chorych występować mogą z kolei m.in.:

• zmniejszenie ostrości widzenia,
• bóle głowy,
• nadwrażliwość na światło,
• przewlekłe zapalenie spojówek.

Ze względu właśnie na możliwy bezobjawowy przebieg choroby lub powodowanie przez nią tylko bardzo dyskretnych objawów wskazanym postępowaniem dla rodziców byłoby, by w razie jakichkolwiek wątpliwości co do stanu zdrowia oczu swojego dziecka wybierać się z nim na konsultację do okulisty. W diagnostyce jaskry młodzieńczej wykonywany jest szereg badań, takich jak choćby pomiary ciśnienia wewnątrzgałkowego, gonioskopia czy ocena tarczy nerwu wzrokowego. Okulista zapewne oceni również zakres pola widzenia u pacjenta, zbadana będzie również ostrość wzroku - u pacjentów z jaskrą młodzieńczą współwystępować może bowiem krótkowzroczność.

Rozpoznanie jaskry w młodym wieku nie jest równoznaczne z tym, że do utraty widzenia dojdzie już na wczesnym etapie życia - zapobiec temu ma wdrożenie wczesnego i odpowiednio dobranego leczenia. Zastosowanie w chorobie znajdują środki farmakologiczne (jak np. beta-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, pochodne prostaglandyn), a kiedy przy ich pomocy nie udaje się uzyskać pożądanych rezultatów, możliwe jest leczenie zabiegowe. Tutaj wymienia się procedury takie jak goniotomia, trabekulektomia czy zabiegi laserowego leczenia jaskry.

Jak przebiega leczenie jaskry?

Celem leczenia jaskry jaskry jest niedopuszczenie do dalszego uszkadzania neuronów nerwu wzrokowego. W związku z tym na dzień dzisiejszy, w zależności do zaawansowania stwierdzonych zmian, stosuje się różne metody, których zadaniem jest obniżenie nadmiernie podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Są to:

• Leczenie farmakologiczne - działanie leków, stosowanych najczęściej w postaci kropli do oczu, polega m.in. na ograniczeniu produkcji tzw. cieczy wodnistej oka i przyśpieszeniu jej odpływu. Ciecz wodnista jest substancją, która wypełnia tzw. przednią komorę oka i jej zadanie polega m.in. na dostarczaniu substancji odżywczych soczewce i rogówce oka. Upośledzenie procesów usuwania, bądź produkcji cieczy wodnistej oka stać się może zatem przyczyną nadmiernego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry.

• Trabekuloplastyka laserowa - procedura ta polega na wytworzeniu za pomocą określonego lasera wielu małych otworów w kącie przesączania oka, czyli w miejscu gdzie odpływa ciecz wodnista oka.  W wyniku przeprowadzonego zabiegu dochodzi do stopniowego obniżenia ciśnienia, co ułatwia następnie kontrolę choroby za pomocą leczenia farmakologicznego i może nawet wyeliminować potrzebę leczenia chirurgicznego.

• Irydotomia laserowa - jest zabiegiem laserowym, który znajduje zastosowanie w tzw. jaskrze zamykającego się kąta przesączania. Celem tego zabiegu jest wykonanie w obwodowej części tęczówki alternatywnej drogi odpływu cieczy wodnistej oka z tzw. komory tylnej do przedniej, co pozwala na spowolnienie lub zahamowanie dalszego rozwoju choroby i jej objawów.

• Trabekulektomia - stosuje się w przypadku rozpoznania zmian bardziej zaawansowanych i wymagających bardziej radykalnego leczenia. Ta technika opeeracyjna polega na wycięciu w kącie przesączania oka określonej ilości tkanek i utworzeniu w ten sposób alternatywnej drogi odpływu cieczy wodnistej oka. Działanie takie jest w stanie w wielu przypadkach ograniczyć lub nawet zatrzymać proces zwyrodnienia nerwu wzrokowego.

• Irydektomia chirurgiczna - w sytuacji kiedy stwierdza się blokadę przepływu płynu z komory tylnej oka do przedniej zastosowanie znajduje tzw. irydektomia chirurgiczna. Podczas tej operacji lekarz dokonuje wycięcia części tęczówki, zazwyczaj jej części podstawnej, co udrażniania przepływ cieczy wodnistej oka i przywraca jej prawidłową cyrkulację.

W zależności m.in. od zaawansowania jaskry i stanu ogólnego pacjenta, zastosowanie znajduje inny schemat leczenia tego schorzenia. Należy sobie jednak zdawać sprawę, że niezależnie od tego, czy leczenie polegało na odpowiedniej farmakoterapii, laseroterapii czy chirurgicznej korekcji, zmiany wywołane wzmożonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym niestety nie ulegają cofnięciu. Z tego też względu tak ważną rolę przypisuje się zarówno wczesnej diagnostyce, jak i kompleksowej terapii.

Kiedy konieczne jest wykonanie operacji z powodu jaskry?

Decyzja o konieczności wykonania operacji jaskry oraz wybór odpowiedniej metody operacyjnej jest uzależniony od rodzaju schorzenia, stopnia zaawansowania zmian w nerwie wzrokowym oraz skuteczności dotychczasowego leczenia. 

Chirurgiczne leczenie jaskry uważa się za postępowanie z wybory jako leczenie I rzutu tylko w poniższych sytuacjach: 

• rozpoznanie jaskry wrodzonej

• jaskra pierwotna z całkowitym lub niemal całkowitym zamknięciem się kąta przesączania, co uniemożliwia utrzymanie prawidłowego ciśnienia wewnątrzgałkowego

• podwyższenie ciśnienie wewnątrzgałkowe w stopniu, którego obniżenie jest niemożliwe przy zastosowaniu leczenia farmakologicznego bądź zabiegu laserowego

W przypadku tzw. jaskry otwartego kąta (JOK) operację wykonuje się zazwyczaj, gdy  leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, a także z powodu braku efektów leczenia za pomocą zabiegu laserowego, który najczęściej polega na wykonaniu trabekuloplastyki lub irydotomii. Operacja w takiej sytuacja jest jedynym postępowaniem mogącym zatrzymać postęp choroby poprzez istotne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Decyzji o zabiegu nie należy w takim przypadku odwlekać, ponieważ grozi to rozwojem trwałych uszkodzeń włokien nerwowych. Operacja powinna być także rozważona, gdy pacjent nie stosuje się do zaleceń specjalisty i nie przyjmuje regularnie przepisanych leków, ponieważ grozi to utrwaleniem zmian wywołanych podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. 

Operację przeciwjaskrową należy rozważyć także wtedy, gdy - pomimo stosowania odpowiedniego leczenia - obserwuje się duże dobowe wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego bądź, gdy zalecone leki przyczyniają się do występowania niemożliwych do zaakceptowania przez chorego działań niepożądanych. Istnieje obecnie 5 głównych grup do stosowania w postaci kropli na jaskrę, które cechuje zbliżona skuteczność.

Operacyjne leczenie jaskry staje się coraz powszechniejsze, co jest bez wątpienia zasługą postępu technicznego i związane jest z możliwością wykonywania zabiegów w sposób minimalnie inwazyjny. 

Warto pamiętać, że zmiany zanikowe, jakie powstają we włóknach nerwowych nerwu wzrokowego w przebiegu jaskry, mają charakter nieodwracalny. Operacja zatem nie jest w stanie przywrócić prawidłowej funkcji narządu wzroku w znacznym zaawansowaniu choroby. Dlatego tak ważne jest podjęcie decyzji o operacji we właściwym momencie - a jest to możliwe tylko, jeśli pacjent stosuje się sumiennie do proponowanego postępowania leczniczego i pozostaje pod stałą opieką specjalisty. 

Bibliografia: www.glaucoma.org; www.who.int

Bibliografia: www.who.int