Chirurgiczne leczenie otyłości

Otyłość – przyczyny, klasyfikacja i powikłania

Problem otyłości dotyczy niemal wszystkich krajów rozwiniętych i tych szybko rozwijających się. Właśnie dlatego obecnie określana jest ona jako choroba cywilizacyjna.

O otyłości mówimy, gdy dochodzi do nadmiernego rozrostu tkanki tłuszczowej – u mężczyzn na poziomie wyższym niż 25%, u kobiet zaś 30%.

Klasyfikacja WHO wyróżnia następujące stopnie otyłości:

• otyłość 1. stopnia – BMI 30–34,9;
• otyłość 2. stopnia – BMI 35–39,9;
• otyłość 3. stopnia, czyli otyłość olbrzymia – BMI ≥ 40.

Bezpośredni pomiar procentowej zawartości tłuszczu wykorzystuje się rzadziej, zwykle jako badanie uzupełniające.

Rozwój otyłości może być uwarunkowany wieloma czynnikami. Wśród najważniejszych wymienia się nieprawidłowe nawyki żywieniowe, ograniczoną aktywność fizyczną, predyspozycje genetyczne oraz zaburzenia hormonalne.

Wielu specjalistów zwraca uwagę, że otyłość często jest traktowana jako problem natury estetycznej, pomijając fakt, że to przewlekła choroba prowadząca do wielu poważnych problemów zdrowotnych.

Liczne, udokumentowane badania wykazały wpływ otyłości na rozwój szeregu innych schorzeń, a mianowicie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, żylaków oraz zakrzepicy żylnej, zwyrodnienia stawów oraz zespołu bezdechu sennego. Właśnie dlatego otyłość należy leczyć.

Kwalifikacja do operacji bariatrycznej

Postępowanie chirurgiczne w przypadku leczenia otyłości wdraża się zazwyczaj po dwóch latach bezowocnego, intensywnego leczenia zachowawczego. Zaliczamy do niego przede wszystkim zmianę diety oraz regularne ćwiczenia.

U niektórych pacjentów wdraża się także farmakoterapię.

W przypadku osób z otyłością olbrzymią operacje bariatryczne zalecane są wcześniej. Tak samo traktuje się pacjentów z otyłością drugiego stopnia, u których pod wpływem choroby rozwinęły się schorzenia współistniejące.

Do przeciwwskazań należą zaś przede wszystkim:

• wiek poniżej 18 i powyżej 65 lat,

• choroby psychiczne,

• aktywne stany zapalne przewodu pokarmowego,

• ciąża,

• stany predysponujące do krwawienia z przewodu pokarmowego, np. żylaki przełyku,

• brak chęci lub niemożność pozostawania pod kontrolą lekarską i aktywnego uczestnictwa w długotrwałej kontroli pooperacyjnej,

• niezdolność do samodzielnego funkcjonowania, bez możliwości uzyskania pomocy w tym zakresie od rodziny lub opieki społecznej.

Warto zwrócić uwagę na aspekty psychologiczne przygotowania do operacji bariatrycznej. Pacjent powinien być przygotowany na zmiany, które zajdą w jego życiu po operacji. Konieczne jest zrozumienie, że zabieg to nie tylko sposób na utratę wagi, ale także na prowadzenie zdrowego stylu życia na dłuższą metę.

Wsparcie psychologiczne oraz edukacja w zakresie zdrowych nawyków żywieniowych mają kluczowe znaczenie w osiągnięciu sukcesu pooperacyjnego.

Operacje bariatryczne – metody leczenia otyłości

W chirurgii bariatrycznej najczęściej stosuje się operacje restrykcyjne, które polegają na zmniejszeniu objętości żołądka. Dzięki temu szybciej zostaje on wypełniony podczas spożywania posiłku i w efekcie wcześniej niż przed zabiegiem pojawia się uczucie sytości. Dodatkowo zmniejszeniu ulega powierzchnia żołądka zaangażowana w procesy trawienia.

Do podstawowych bariatrycznych operacji restrykcyjnych zaliczamy:

• rękawową resekcję żołądka,
• plikację żołądka,
• założenie regulowanej opaski na żołądek,
• bypass gastryczny.

Rękawowa resekcja żołądka

Rękawowa (mankietowa) resekcja żołądka jest procedurą, podczas której usuwa się około dwóch trzecich objętości żołądka. Zabieg wykonywany jest zazwyczaj techniką laparoskopową, dzięki czemu ograniczeniu ulega jego inwazyjność.

Procedura jest nieodwracalna i wpływa przede wszystkim na ograniczenie ilości spożywanego pożywienia – żołądek pacjenta staje się mniejszy, przez co pacjent szybciej odczuwa nasycenie i zjada mniej. Zabieg można umieścić na drugiej pozycji pod względem skuteczności, ponieważ pozwala on stracić około 65–70% nadmiernych kilogramów.

Plikacja żołądka

Plikacja żołądka jest zabiegiem mającym na celu zmniejszenie żołądka poprzez zagłębienie dna i krzywizny większej do wnętrza narządu za pomocą szwów. Zabieg wykonywany jest techniką laparoskopową. Po wykonaniu kilku niewielkich nacięć w obrębie brzucha do jego wnętrza wprowadza się narzędzia pozwalające na wyświetlanie obrazu na ekranie monitora oraz przyrządy chirurgiczne.

W trakcie procedury pacjent podlega znieczuleniu ogólnemu. Zmniejszenie żołądka dokonywane jest poprzez zagłębienie jego fragmentów w kierunku wnętrza narządu. Plikacja wykonywana jest w obrębie tzw. krzywizny większej. Celem zapewnienia trwałości wykonanego manewru tkanki żołądka zostają zszyte przy pomocy szwów.

Procedura trwa około 40 do 120 minut, a po jej wykonaniu pacjent pozostaje w szpitalu przez około dwie doby. Większość pacjentów może wrócić do domu w ciągu dwóch dni po zabiegu. Ze względu na małą inwazyjność procedury pacjenci są w stanie bardzo szybko wrócić do codziennych czynności. Pomimo tego zaleca się prowadzenie oszczędnego trybu życia w ciągu pierwszych kilku dni. Leczenie otyłości metodą plikacji żołądka cechuje się niskim odsetkiem powikłań.

Innym możliwym powikłaniem może być zakażenie rany pooperacyjnej w wyniku infekcji, utworzenie się zrostów w jamie brzusznej, krwawienie lub rozerwanie szwu na skutek uszkodzenia mechanicznego.

Ponadto u chorych, którzy przebyli wcześniej zabieg chirurgiczny w obrębie jamy brzusznej bądź mieli rozległe stany zapalne, istnieje ryzyko naruszenia sąsiednich narządów. Tego typu komplikacja pojawia się bardzo rzadko, jednak jej wystąpienie w czasie zabiegu może wiązać się z koniecznością otwarcia jamy brzusznej.

U większości pacjentów w ciągu 12–18 miesięcy następuje zmniejszenie nadmiaru masy ciała o ok. 50–60%. Poprawie ulega również ogólny stan zdrowia. Znaczny postęp leczenia występuje u osób z chorobą refluksową, cukrzycą typu 2, wysokim poziomem cholesterolu, nadciśnieniem tętniczym, bezdechem sennym, astmą oraz zwyrodnieniem stawów.

Założenie regulowanej opaski na żołądek

Opaska żołądkowa to jedna z najbardziej popularnych metod zabiegowego leczenia otyłości. Nazwą tą określa się wykonaną z silikonu obręcz, którą zakłada się na żołądek w ten sposób, by dzieliła go na dwie części, nadając mu kształt zbliżony do klepsydry.

Kanał łączący obie części żołądka ma zazwyczaj 1–2 cm, a jego celem jest wymuszenie na pacjencie ograniczenia ilości spożywanych pokarmów. Jedzenie, przechodząc przez tak wąski kanał, musi być przyjmowane powoli: należy dokładnie żuć każdy kęs, nie da się też jednorazowo przyjąć większej ilości pokarmu. Wszystko to prowadzi do stopniowej, choć systematycznej utraty masy ciała.

Operacja polegająca na założeniu regulowanej opaski żołądkowej zwykle przeprowadzana jest metodą laparoskopową. Fakt, że opaska używana w tej technice jest regulowana, oznacza, że chirurg może, w zależności od potrzeby, zmienić wielkość ujścia małego, górnego zbiornika żołądka i pozwolić na przyjmowanie mniejszej lub większej ilości pokarmu.

Jak to możliwe? W skład zestawu wszczepianego pacjentowi podczas operacji, oprócz opaski, wchodzi także port umiejscowiony pod skórą, zazwyczaj po lewej stronie klatki piersiowej, nad łukiem żebrowym. Opaskę i port łączy cienka rurka, za pomocą której wypełnia się opaskę solą fizjologiczną.

Ma to na celu regulację szerokości kanału łączącego obie części żołądka: w miarę utraty kilogramów otaczająca żołądek warstwa tkanki tłuszczowej zmniejsza się, przez co opaska ulega poluźnieniu. Luźno położona opaska nie opina już żołądka, przez co kanał się poszerza i pacjent nie ma poczucia „przeszkody” podczas jedzenia.

Z tego względu podczas leczenia otyłości z zastosowaniem opaski żołądkowej wymagane są okresowe kontrole, w trakcie których lekarz pod kontrolą RTG sprawdza stopień wypełnienia opaski i reguluje go w miarę potrzeby tak, by proces utraty wagi w dalszym ciągu postępował – właśnie dlatego metoda ta jest nazywana „regulowaną opaską żołądkową”.

Po operacji, jeśli pacjent stosuje się do zaleceń, można spodziewać się ok. 45–55% utraty nadmiaru masy ciała. Utrata wagi przebiega tu wolniej niż przy innych technikach, co – paradoksalnie – jest zaletą, ponieważ organizm ma czas na przystosowanie się do zmian, dzięki czemu ryzyko efektu jo-jo jest mniejsze.

Ponadto gwałtowna utrata kilogramów nierzadko prowadzi do powstania fałdów luźnej skóry, która nie jest w stanie zmniejszyć swojego rozmiaru tak szybko, jak obkurczają się komórki tłuszczowe.

Dużą zaletą stosowania opaski na żołądek jest fakt, że może być ona usunięta. Do takiej konieczności może dojść wówczas, gdy u pacjenta pojawi się jedno z możliwych działań niepożądanych. Mimo że opaska jest wykonana z silikonu, który nie powinien wywoływać reakcji uczuleniowych, u niewielkiej części chorych może spowodować wystąpienie nieoczekiwanej reakcji.

Może się również zdarzyć, że mankiet ulegnie przedziurawieniu lub przemieszczeniu. W części przypadków powstanie odleżyny na żołądku również może być wskazaniem do usunięcia opaski. Opisane wyżej powikłania są rzadkie, jednak zawsze istnieje ryzyko ich wystąpienia.

Bypass gastryczny

Bypass gastryczny, inaczej ominięcie żołądkowo-jelitowe, jest najczęściej wykonywanym zabiegiem bariatrycznym stosowanym w leczeniu otyłości. Zabieg przeprowadzany jest metodą Roux-en-Y, która łączy w sobie mechanizmy ograniczające oraz wyłączające.

Procedura polega na zmniejszeniu żołądka, dzięki czemu niemożliwe jest przyjmowanie dużej ilości pokarmu, oraz na ograniczeniu obszaru wchłaniania jelitowego. Wprowadzone zmiany układu pokarmowego pozwalają znacznie skrócić czas trawienia pokarmów i prowadzą do utraty masy ciała.

Zabieg może zostać przeprowadzony techniką klasyczną lub laparoskopową. Polega on na utworzeniu w części podwpustowej żołądka niewielkiego zbiornika o pojemności 15–20 ml, który jest określany mianem „małego żołądka”.

W dalszej części chirurg zakłada bypass poprzez zespolenie „małego żołądka” z wydzieloną pętlą jelita cienkiego. Pozwala to wyłączyć pozostałą część żołądka, czyli dwunastnicę, oraz wstępny odcinek jelita czczego, co w efekcie skraca czas wchłaniania oraz trawienia pokarmów. Operacja trwa zazwyczaj około dwóch godzin. Pacjent może wrócić do domu w ciągu kilku dni od zabiegu.

Wśród korzyści płynących z zabiegu jako główne wymienia się znaczący i trwały spadek masy ciała oraz znaczne złagodzenie, a nawet ustąpienie chorób związanych z otyłością, a mianowicie nadciśnienia tętniczego, bezdechu sennego, jak również zaburzeń lipidowych.

Ponadto u większości pacjentów zabieg pozwala całkowicie wyeliminować chorobę refluksową. Zadowalające wyniki występują także u cukrzyków. U pacjentów, u których zabieg wykonano w wysoko wyspecjalizowanej placówce, choroba ustępuje w niemal 80% przypadków.

Wady, jakie niesie ze sobą zabieg, to przede wszystkim ryzyko związane z niedoborem witamin oraz minerałów, które w przypadku deficytu należy uzupełniać odpowiednimi suplementami. U niewielkiej liczby pacjentów może dojść do owrzodzenia w zespoleniu oraz wystąpienia zespołu poposiłkowego.

Powikłania po operacjach zmniejszenia żołądka

Operacje zmniejszenia żołądka mogą być wykonywane zarówno z wykorzystaniem technik laparoskopowych, jak i z dostępu otwartego. Laparoskopia wiąże się z szybszym powrotem do zdrowia, skróceniem okresu rehabilitacji i pozwala na uzyskanie bardziej zadowalającego efektu kosmetycznego. Technika laparoskopowa pozwala również na skrócenie czasu trwania samej operacji, co u chorych otyłych, często obciążonych chorobami przewlekłymi, ma istotne znaczenie.

Z kolei operacje otwarte są lepszym wyborem dla pacjentów poddawanych operacjom w przeszłości, u których zrosty obecne w jamie brzusznej nie pozwalają na zastosowanie laparoskopii.

Potencjalne powikłania krótkoterminowe (pooperacyjne):

• krwawienie,

• wyciek z linii zszycia/zespolenia,

• zakażenie rany lub jamy brzusznej,

• zakrzepica żylna,

• zatorowość płucna,

• powikłania znieczulenia ogólnego,

• wczesna niedrożność przewodu pokarmowego.

Potencjalne powikłania długoterminowe:

• niedobory witamin i minerałów (np. żelaza, witaminy B12, witaminy D, wapnia) wymagające regularnej suplementacji i kontroli badań,

• zwężenie zespolenia lub jego owrzodzenie,

• przewlekły refluks żołądkowo-przełykowy (częściej po rękawowej resekcji),

• kamica pęcherzyka żółciowego po szybkiej utracie masy ciała,

• przepukliny pooperacyjne,

• hipoglikemia reaktywna,

• zespół poposiłkowy po zabiegach z ominięciem,

• problemy mechaniczne typowe dla konkretnych metod (np. przemieszczenie lub erozja opaski).

Efekty operacji bariatrycznych

Efekty operacji bariatrycznych potrafią naprawdę zmienić życie – i to nie tylko pod względem wyglądu. U większości pacjentów dochodzi do znaczącej utraty masy ciała, co często przekłada się na lepsze samopoczucie, większą energię i łatwiejsze wykonywanie codziennych czynności.

Wiele osób zauważa także poprawę lub nawet ustąpienie chorób towarzyszących otyłości, takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie czy problemy ze stawami. Warto jednak pamiętać, że operacja to nie „magiczne rozwiązanie”, a początek nowego etapu – kluczowe znaczenie ma zmiana nawyków żywieniowych i stylu życia. Przy odpowiednim podejściu efekty mogą być trwałe i naprawdę satysfakcjonujące.

Rekonwalescencja po operacji bariatrycznej – dieta i wsparcie

Rekonwalescencja po operacji bariatrycznej to czas, w którym organizm stopniowo wraca do formy, ale też moment na wprowadzenie nowych nawyków. Na początku trzeba się trochę oszczędzać – przez kilka tygodni unikać dźwigania i większego wysiłku, a jednocześnie warto jak najszybciej zacząć się delikatnie ruszać, np. spacerować.

Dużą zmianą jest sposób jedzenia – posiłki są małe, lekkostrawne i wprowadzane etapami, zgodnie z zaleceniami lekarza lub dietetyka. Liczba spożywanych kalorii nie może przekraczać tych, które pacjent spala podczas wykonywania codziennych czynności. Ważne jest też regularne picie wody i przyjmowanie zaleconych suplementów, bo po operacji organizm może gorzej wchłaniać niektóre składniki.

Z czasem większość osób wraca do codziennych aktywności, ale kluczowe jest słuchanie swojego ciała i trzymanie się zaleceń specjalistów, żeby wszystko goiło się prawidłowo i bez komplikacji.

Wykluczone jest picie słodkich, gazowanych napojów, jedzenie ciężkostrawnych potraw, przetworzonego jedzenia oraz fast foodów. Trzy duże posiłki lepiej zastąpić kilkoma mniejszymi. Należy także pić co najmniej 1,5 litra wody dziennie.

Również psychiczne aspekty pooperacyjne wymagają uwagi. Pacjenci mogą doświadczać zmiany obrazu swojego ciała, co może wpływać na ich samopoczucie i relacje z innymi. Regularne sesje z terapeutą mogą pomóc w przystosowaniu się do nowych rzeczywistości.

Alternatywy dla operacji bariatrycznych

Alternatywą dla operacji bariatrycznych mogą być mniej inwazyjne metody, takie jak endoskopowe wprowadzenie balonu żołądkowego. To rozwiązanie czasowe, wprowadzane do żołądka bez cięć chirurgicznych, które pomaga szybciej odczuwać sytość.

Może być atrakcyjne dla pacjentów poszukujących mniej inwazyjnych form leczenia. Wymaga jednak ścisłej współpracy w zakresie diety i aktywności fizycznej, a efekty utrzymują się pod warunkiem trwałej zmiany nawyków. Najczęstsze dolegliwości po założeniu balonu to przejściowe nudności i nasilenie objawów refluksu.

Inne formy leczenia obejmują intensywną terapię dietetyczną, wsparcie psychologiczne oraz farmakoterapię. Wszystkie te metody wymagają jednak od pacjenta dużego zaangażowania w zmianę stylu życia i nawyków żywieniowych.

Wybór specjalisty i kliniki

Wybór odpowiedniego specjalisty i kliniki ma kluczowe znaczenie dla powodzenia operacji bariatrycznej. Należy zwrócić uwagę na doświadczenie chirurga w przeprowadzaniu tego typu zabiegów oraz dostępność kompleksowej opieki pooperacyjnej, w tym wsparcia dietetycznego i psychologicznego. Ważne jest, by klinika była wyposażona w nowoczesny sprzęt oraz spełniała wymogi bezpieczeństwa.

Operacje bariatryczne – najczęstsze pytania (FAQ)

• Jaki lekarz przeprowadza chirurgiczne leczenie otyłości?

  Wszystkie operacje z zakresu chirurgii bariatrycznej przeprowadzane są przez doświadczonego specjalistę chirurga, wyspecjalizowanego w tego typu zabiegach. Procedurę powinien wykonywać chirurg doskonale odnajdujący sie zarówno w technikach laparoskopowych, jak i klasycznych, używanych w chirurgii bariatrycznej. Ma to swoje uzasadnienie, ponieważ na każdym etapie zabiegu metodą laparoskopową, może zaistnieć konieczność konwersji na operację otwartą.

• Czy zmniejszenie żołądka na NFZ jest możliwe?

  Zależy to od metody, ponieważ nie wszystkie są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Aby skorzystać z operacyjnego leczenia otyłości w ramach NFZ, pacjent z nadwagą powinien posiadać skierowanie od lekarza rodzinnego. O konieczności przeprowadzenia operacji decyduje natomiast  lekarz bariatra.

• Jaka metoda chirurgicznego leczenia otyłości będzie dla mnie najlepsza?

  Dobór metody najlepszej dla konkretnego pacjenta zależy od wielu czynników i jest poprzedzony szczegółowym wywiadem lekarskim. W rozmowie z bariatrą można zasugerować jaki sposób odpowiadałby nam najbardziej, jednak ostateczną decyzję o wykorzystanej technice zawsze podejmuje lekarz.

• Jak szybko można wrócić do pracy po chirurgicznym leczeniu otyłości?

  Proces rekonwalescencji wygląda inaczej u każdego pacjenta, a szybkość powrotu do pełni sprawności zależy również od czynników zewnętrznych. Należy do nich m.in. rodzaj zastosowanej metody operacyjnej - w przypadku pacjentów operowanych techniką laparoskopową powrót do pełnej sprawności jest szybszy. Zwykle chirurg wypisuje pacjentowi zwolnienie z pracy na okres 4 tygodni.

• Czy po operacji otyłości kobieta może zajść w ciążę?

  Kobieta po przebytym chirurgicznym leczeniu otyłości może zajść w ciąże i urodzić dziecko. Warto jednak pamiętać, że po zabiegu mogą wystąpić zaburzenia wchłaniania i potencjalne niedobory niezbędnych witamin (w tym kwasu foliowego, ważnego dla prawidłowego rozwoju dziecka w łonie matki) i składników mineralnych. Fakt ten powoduje, że przez okres dwóch lat po chirurgicznym leczeniu otyłości kobietom zalecana jest antykoncepcja, o czym pacjentka powinna być poinformowana jeszcze przed planowanym zabiegiem.

Filmy

Przedstawiamy poniżej filmy, na których lek. Maciej Plesiak (chirurg ogólny), lek. Rafał Mulek (chirurg ogólny), prof. dr hab. n. med. Piotr Major (specjalista chirurgii ogólnej), prof. dr hab. n. med. Piotr Major (specjalista chirurgii ogólnej) - eksperci tematyki chirurgiczne leczenie otyłości, dzielą się swoim doświadczeniem i wiedzą na ten temat.